【病案介绍】
主诉
男性，56岁，已婚，汉族，农民。
乙状结肠癌术后1月余，拟行进一步治疗。
现病史
患者缘于2015-3无明显诱因出现下腹部隐痛不适、腹泻同时伴有里急后重,无恶心、呕吐,无脓血便,无发热等不适,未予诊治。当年6月底患者腹痛加重,遂就诊于当地三级医院肠镜(2015-6-25)示:结肠癌,病理回报:高分化腺癌。后患者就诊于北京某医院于2015-7-14行乙状结肠癌根治术,术后病理回报:(乙状结肠)距切缘6cm溃疡型肿物:结肠中分化腺癌,肿瘤浸透肌层达浆膜;距切缘11cm肠壁质硬区:结肠中分化腺癌,肿瘤侵及深肌层,脉管内未见明确癌栓,两侧手术切缘未见肿瘤,肠系膜淋巴结23枚未见癌转移,免疫组化结果:CKAE1/3(+),
Ki-67(+),MLH1(+),MSH2(+),P53(-),PMS2(+),术后患者未行化疗。今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往“高血压”病史1年余,最高血压160/120 mmhg,未规律服药,血压尚可,否认“糖尿病、冠心病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：35.7℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg
神志清晰，应答准确,口唇无发绀,咽部无充血,左侧腹股沟区可触及直径约0.8cm多个淋巴结,右侧腹股沟区可触及直径约1cm多个淋巴结,两侧触及淋巴结均质软,活动度可,周围界限清,无压痛,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律80次/分,律齐,各瓣辨膜听诊区未闻及杂音,腹软,中腹部脐左侧可见一长约12cm纵行粉红色手术瘢痕,愈合良好,全腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音2次/分,双下肢无水肿。
辅助检查
血尿便常规、DD、肿痛五项,大生化均基本正常;凝血四项:PT14.70S、PT%59.40%、PT-R1.28、APTT39.9S,余基本正常。心电图:窦性心律,正常范围心电图。骨ECT未见异常,胸部CT:支气管炎,纵隔淋巴结钙化、符合主动脉、冠状动脉硬化改变、考虑肝V段小囊种,V111段钙化。上腹部MRI:肝脏IV囊肿,胆囊结石,两侧肾脏多发囊肿( Bosniak1型),建议随访。
全部评论