主诉

患者，女，47岁，农民，北京人
双下肢麻木、无力2年，双上肢无力2月

现病史

患者因双下肢麻木、无力进行性加重8个月在当地县医院住院，查体双下肢近端肌力为5/5级，远端肌力为（0～1）/5级。脑脊液检查：蛋白0.54g/L，细胞数12×106/L，WBC0/L。诊断为"慢性格林巴利综合征"，给予激素和神经营养药物治疗，症状好转，下肢远端肌力恢复至（2～3）/5级。2个月前感冒后再次出现双下肢无力，逐渐加重，并渐出现双上肢无力，声音嘶哑，双眼视力下降，咳嗽、咳痰，胸闷，平卧时呼吸困难。在我院内科门诊查体发现：Bp130/100mmHg，双肺干罗音，双胫踝部凹陷性浮肿。经胸部X线和CT检查疑诊为"双下肺感染"，给予"来立信"、"头孢噻肟"抗感染治疗，症状无明显改善。2个月内体重下降10kg余。下午和夜间低热，体温37.4℃～37.6℃。饮食佳，大小便正常。

既往史

8年前煤气中毒，治疗后一直体健，否认高血压病、冠心病及糖尿病史。否认毒物接触史。

查体

Bp130/90mmHg，神清，语利；眼底检查：视**边界不清，可见出血、渗出。双瞳孔等大等圆，直接、间接光反应灵敏，眼球运动自如，面纹对称，伸舌居中，双侧软腭抬举有力，悬雍垂居中，双侧咽反射存在。四肢近端肌力4/5级，双上肢远端肌力3/5级，双下肢远端肌力1/5级，四肢肌张力低，双下肢膝腱反射和跟腱反射消失。双侧腕关节以下、双膝关节以下**觉过敏，音叉振动觉减低，关节位置觉差。双侧病理征未引出。双手大小鱼际肌萎缩。斜坡卧位，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤未见紫癜、出血和皮疹，鼻腔无血性或脓性分泌物，甲状腺无肿大，气管无偏移。双肺下野可闻及湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音。肝脾肋下未触及，双足背动脉搏动减弱，双踝凹陷性浮肿。

辅助检查

血常规：WBC9.7×109/L，RBC4.46×1012/L，Hb173g/L，PLT464×109/L，N0.74，L0.22，M0.04。WBC6.1×109/L，RBC4.44×1012/L，PLT518×109/L，N0.68,L0.30,M0.02。尿常规（3次）：RBC～，Pro+～。尿本周蛋白阴性。血生化：ALT、AST、CK、CK-MB、BUN、CREA均在正常范围。ESR：35mm/h（魏氏法）。乙肝血清标记物：HBsAg＋，HBeAb＋，HBcAb＋；ASO和RF均阴性。血Ferritin，CEA，AFP，CA125，CA-50，CT均在正常范围内，β2-MG3.03ng/L（0.67～1.31ng/L），甲状腺功能检查：T3，T4，TSH均正常。CSF检查：无色清亮，Pandy（±），细胞数16×106/L，WBC0/L，Pro1.01g/L,Glu3.7mmol/L,氯化物130mmol/L。CSF病理检查：CSF无色透明，偶见淋巴细胞。脑脊液GM1IgG（-），IgM（-）；血GM1IgM1∶400，IgG1∶50血莱姆抗体、钩端螺旋体抗体、血PRP、HIV均阴性。PPD阴性。抗核抗体ANA、dsDNA、ACA、DNP均阴性；免疫扩散法：抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA和SSB抗体均阴性；免疫印迹法：抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA和SSB抗体、抗SCL-70抗体、抗JO-1抗体均阴性。ANA、SMA、AMA、HRA（荧光法）阴性；抗dsDNA抗体（TE-IF法）阴性；免疫双扩散法：抗Sm、抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗JO-1、抗SCL-70的抗体均阴性；免疫印迹法：抗Sm、抗UIPNP、抗SSA、抗SSB的抗体均阴性。免疫球蛋白：IgG10.5g/L（6.94～16.19g/L），IgA1.47g/L（0.68～3.78g/L），IgM1.17g/L（0.60-2.67g/L），IgE95.3U/ml（10～120U/ml）。血免疫电泳：IgG沉淀弧异常，多了一条带，量无明显增多。IgA、IgM、IgD未见异常。κ略有减少，λ轻度增多且形态略有异常。心电图：窦性心律，低电压，心肌缺血。肌电图：右上下肢周围神经源性损害（下肢重，感觉运动均受累），重复电**无异常。放射学检查：胸部X线检查：双肺纹理略重，余未见异常。胸腹部CT检查：平扫右肺上叶前段、中叶及两肺下叶可见条片状高密度影，边缘欠清，密度不均匀，可见支气管气像，纵隔内未见增大之淋巴结。肝左叶见两个类似圆形的低密度影，边缘清楚，密度均匀，类似水样密度。胸部CT检查：双下肺小片状高密度影，诊断：双下肺感染？胸部X线检查：双下肺野见条片状高密度影，边缘模糊，余无异常。胸部X线检查：两下肺小片状模糊影，密度不均，边界不清，右膈角模糊，右肺尖部点状钙化灶,考虑肺部感染。颅脑CT未见异常。腹、盆腔B超未见异常。

诊治经过

入院后给予神经营养药物、头孢噻肟钠、喘定治疗，肢体远端无力无改善，呼吸困难在应用喘定时可改善；内科会诊后9月7日将抗生素改为"力确兴"和"特丽仙C"，临床症状仍无改善。患者不能平卧休息，喘憋。9月20日行腓肠神经活检，9月21日早晨患者突然呼吸困难加重，血压为0，心电图提示为室性心动过速，室内传导阻滞，抢救无效死亡。

【病理报告】 腓肠神经活检：术中见腓肠神经粗大，呈紫红色，质脆硬。镜下所见：HE染色和Masson染色切片示神经束膜、神经内膜血管增多，小动脉和小静脉血管全层中性粒细胞浸润，肌性血管平滑肌细胞被炎性细胞分隔，血管内皮细胞和平滑肌细胞肿胀、变性，部分血管腔闭塞，少数血管腔内血栓形成。深部神经束周围可见陈旧及新近出血（见图1、图2）。FLB染色示有髓神经纤维重度减少。改良Fle染色：有髓纤维重度减少，未见再生神经丛。刚果红染色：神经束膜、神经内膜及血管壁未见淀粉样物质沉积。半薄切片天青－美蓝染色：有髓和无髓神经纤维重度减少，残存纤维可见轴索变性。
【病理诊断】 坏死性血管炎；重度轴索性神经病。
【病例分析】 本病例特点为：中年女性，亚急性发病，逐渐加重，对称性周围神经损害，肌电图示感觉运动神经均受累。呼吸系统受累表现：咳嗽，呼吸困难，双侧下肺湿啰音，影像学示双下肺小片状高密度影，纵隔内未见增大之淋巴结，抗生素治疗无效。肾脏受累表现：镜下血尿，蛋白尿，发病后血压升高。眼底改变：视**边界欠清，可见出血。心脏受累表现：顽固性呼吸困难，2次心电图示低电压，心肌缺血，可因突然心律失常死亡。2个月内体重下降10kg余，下午和夜间低热。血小板增高，血沉增快；尿本周蛋白阴性；乙肝血清标记物：HBsAg＋，HBeAb＋，HBcAb＋；血莱姆抗体、钩端螺旋体抗体、血PRP、HIV均阴性，PPD阴性；脑脊液检查：蛋白增高，GM1IgG（-），IgM（-），抗核抗体谱、抗ENA抗体谱均阴性；ASO和RF均阴性；颅脑CT未见异常，腹、盆腔B超未见异常。腓肠神经活检病理表现：小动脉、微动脉、小静脉坏死性血管炎伴新、旧出血，血管闭塞或血栓形成。重度轴索性神经病。临床诊断符合显微镜下多血管炎。显微镜下多血管炎为毛细血管、小静脉、微动脉等小血管受累为主的系统性、坏死性血管炎。过去显微镜下多血管炎归属于结节性多动脉炎的一个亚型,在1994年ChapelHill的系统性血管炎统一命名研讨会制定的系统性血管炎分类中,已将二者区分开。目前显微镜下多血管炎病因及发病机制不清，病理表现为血管管壁及壁周中性粒细胞浸润，血管坏死，管壁可无纤维素样坏死，而表现为血管平滑肌细胞被炎性细胞分隔，内皮细胞和平滑肌细胞变性坏死碎裂。极少有免疫复合物的沉积。显微镜下多血管炎的临床表现主要包括以下几方面：（1）全身症状：发热、乏力、体重减轻；（2）呼吸系统病变：为肺泡毛细血管炎，可有进行性肺出血，表现为咯血、呼吸困难，也可有弥漫性肺间质改变和浸润；（3）肾脏病变：见于所有患者，肾小球受累常见，表现为蛋白尿、镜下血尿、管型尿，肾功能可进行性恶化；（4）心脏病变：可有心衰，心包炎，心律失常，心肌梗死；（5）消化道病变：可有肠系膜血管缺血及消化道出血的征象，表现为腹痛，腹泻，肝大等；（6）多发性周围神经病或多发性单神经病。显微镜下多血管炎的实验室检查：对诊断显微镜下多血管炎有意义的实验室检查是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。采用间接免疫荧光法检测ANCA,显微镜下多血管炎的阳性率为75%,其中60%为抗核周型中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA),15%为抗胞浆型中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)。p-ANCA识别的抗原是髓过氧化物酶(MPO),已证实显微镜下多血管炎的ANCA主要是针对MPO的p-ANCA。MPO-ANCA对显微镜下多血管炎的诊断有重要意义。显微镜下多血管炎的诊断：目前该病尚无具体的诊断标准。临床上被定义为一种坏死性血管炎,很少或没有免疫复合物沉积,主要影响小血管,如毛细血管、小静脉和小动脉,坏死性肾小球肾炎很常见,肺毛细血管炎也常发生。临床诊断显微镜下多血管炎主要以坏死性肾小球肾炎(多表现为急进性肾炎)和/或肺部病变为线索,根据其病理表现：坏死性血管炎,尤其是几乎无免疫复合物沉积为该病的特征。也是与其他风湿病性血管炎(如狼疮性血管炎)相鉴别的要点。显微镜下多血管炎的治疗：诱导缓解治疗期：(1)甲泼尼龙与环磷酰胺联合冲击治疗，甲泼尼龙(剂量1000mg,静脉滴注60分钟以上,连续3～5天)和环磷酰胺(一般每次0.5～2.5g,间隔期1～4周)联合冲击疗法对控制暴发型的显微镜下多血管炎有决定性的作用。(2)标准的大剂量静脉输注免疫球蛋白疗法:0.4gokg-1od-1,静脉滴注,连续5天为1个疗程。维持巩固治疗期：在急性期显微镜下多血管炎的病情控制后,随访治疗中仍发现有较高的复发率。所以急性期过后的激素和免疫抑制剂减量速度不宜过快。环磷酰胺1.0g,静脉注射,每月1次,至临床缓解,血清学指标基本正常后,改为每3个月1次,再维持数年。