主诉

患者男，63岁。
进行性四肢麻木、无力1个月，发热20d

现病史

患者于1个月前受凉后出现双足麻木、发凉，在当地应用尿激酶、脉络宁静点5d，症状反加重。1周后出现双手手指麻木，双下肢疼痛，颅脑CT示：左基底核腔隙性脑梗死。按格林-巴利综合征治疗7d无好转。20d前出现发热，体温37.5～38.5℃，症状逐渐加重，出现双下肢无力。外院考虑周围神经病、发热待查，住院治疗13d无好转，仍发热，双下肢无力交替加重，不能站立行走。无头痛、头晕。入院前3d出现双手起皮疹，为进一步诊治而转来我院。入院后患者病情继续加重，入院第3d出现双手无力，右手垂腕，双下肢无力加重：左上肢肌力远端3级、近端4级，右上肢肌力远端2级、近端3级。左下肢肌力远端1级、近端2级，右下肢肌力3级。四肢疼痛、麻木范围扩大。
（1）老年男性，有哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎病史。（2）四肢麻木无力、发热、皮疹、血嗜酸性粒细胞显著增多。（3）双手散在黑色出血性丘疹。两肺散在哮鸣音。左下肢远端肌力1级、近端肌力3级，右下肢肌力4级。四肢远端不对称性**觉减退，双足深感觉减退。双侧膝、跟腱反射减弱，病理征（-）。（4）辅助检查：嗜酸性粒细胞显著增多；血沉快，类风湿因子及免疫球蛋白IgE显著增高；ANCA（-）；肌电图示上、下肢周围神经源性损害。

既往史

哮喘、肺气肿史30年，过敏性鼻炎、鼻窦炎史10余年，近5年哮喘加重。

查体

T：37.5℃，P：110次/分，R：26次/分，BP：120/85mmHg
（1mmHg=0.133kPa）。神清语利，双手手掌、手背皮肤可见散在黑色出血性丘疹（可触知性紫癜）。脑神经检查未见异常。两肺可闻及散在哮鸣音。心律110次/min，律齐，无杂音。腹部未见异常。双上肢肌力5级，左下肢远端肌力1级，近端肌力3级，右下肢肌力4级。左手5指末节、右手尺侧**觉减退，左小腿中部以下**觉减退，右下肢内侧踝部以下、外侧小腿中部以下及腓肠神经分布区**觉减退，以后者为著。双足关节位置觉丧失、音叉振动觉减退。双侧肱二、肱三头肌反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧病理征（-）。

辅助检查

血常规：血红蛋白133g/L，血小板（29.1～31.5）×109/L，白细胞（20.1～23.6）×109/L，中性粒细胞0.31，淋巴细胞0.03，嗜酸性粒细胞0.46～0.66，嗜酸性粒细胞计数8900×106/L。尿、便常规（-）。肝功能：ALT50U/L，AST64U/L，LDH367U/L，HBsAg（-）。心肌酶：CK1029U/L，CK-MB40U/L，HBDH352U/L。肌酐、尿素氮正常。血沉51mm/h，抗链"O"（-），类风湿因子338U/ml，C反应蛋白（-）。免疫球蛋白IgE＞4000U/L，IgG、IgA、IgM均正常。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：IIF-ANCA、c-ANCA、p-ANCA均阴性。脑脊液常规、生化及病原学检查正常。胸片及肺CT表现符合慢支、肺气肿。心电图未见异常。超声心动图未见异常。肌电图示上、下肢周围神经源性损害。

【讨论要点】 1该病例的临床特点有哪些？2该病的诊断思路？3为明确诊断需要做哪些检查？
【诊治思路】 根据临床所见，应考虑与嗜酸性粒细胞增多相关的疾病和血管炎类疾病两大类：(1)引起嗜酸性粒细胞增多的疾病主要有：①寄生虫感染，如类圆线虫病、蛔虫病、弓蛔虫病、钩虫病和丝虫病等；②呼吸系统感染，如慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、过敏性支气管肺曲菌病等；③变态反应性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等；④系统性疾病，如特发性嗜酸性粒细胞增多症（IHES）、Churg-Strauss综合征（CSS）；⑤恶性肿瘤，如嗜酸性粒细胞性白血病、淋巴瘤等；⑥医源性疾病，如药物反应等。结合本例患者特点，应主要考虑CSS、IHES和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。(2)血管炎类疾病主要有：①原发性血管炎，如超敏性血管炎、大动脉炎、结节性多动脉炎（PAN）、韦格纳肉芽肿（Wegener肉芽肿）、显微镜下多动脉炎（MPA）、Churg-Strauss综合征、Henoch-Schonlen紫癜、中枢神经系统孤立性血管炎、Behcet综合征等；②继发性血管炎，如继发感染性血管炎、继发药物性血管炎、川崎病、继发恶性肿瘤性血管炎等；③免疫相关性血管炎，如与RA（类风湿关节炎）相关的动脉炎、与结缔组织病相关的动脉炎、与肉样瘤相关的动脉炎、与冷球蛋白血症相关的动脉炎等。主要考虑结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，显微镜下多动脉炎和Churg-Strauss综合征（CSS）。下面对这几种疾病分别进行讨论。1Churg-Strauss综合征（CSS）又称变应性肉芽肿性血管炎（AGA），是一种以哮喘，血和组织中嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性小血管炎。发病年龄通常在20～40岁。70%的CSS患者ANCA抗体阳性，且主要为p-ANCA抗体阳性。1990年美国风湿病协会（ACR）制定的CSS诊断标准为：符合以下6个条件中的4个者可诊断CSS：（1）哮喘；（2）不论白细胞总数多少，嗜酸细胞＞10%；（3）单神经炎（包括多神经炎）或多发性神经炎；（4）鼻旁窦异常；（5）X线表现为非固定的肺部浸润；（6）活检示血管以外的嗜酸性粒细胞浸润。该患者符合诊断标准中的前4项，肺内游走性阴影未能捕捉到，考虑CSS的可能性大。不支持点：（1）CSS发病年龄较轻，该患者为67岁，高于该病的好发年龄；（2）该患者嗜酸性粒细胞占46%～66%，升高过剧；（3）该患者ANCA抗体各项阴性，但据此不能排除此病。需进一步做病理检查来证实。2特发性嗜酸性粒细胞增多症（IHES）此病临床表现与CSS相似，但发病年龄往往较大，60岁左右。IHES的诊断标准为：（1）血中嗜酸性粒细胞增高超过1.5×109/L或＞30%，持续6个月以上；（2）多系统损害的症状和体征，但无标记性实验室阳性指标。IHES常无肉芽肿或血管炎形成；（3）嗜酸性粒细胞增高，但无法解释。未找到寄生虫、变态反应或其他可引起IHES的原因。该患者嗜酸性粒细胞计数8900×106/L，升高显著；具有神经系统、皮肤受累的症状和体征。即具备前2项，故不能排除此病的可能。不支持点：该患者有明确的哮喘和过敏性鼻炎病史。需进一步检查以鉴别。3慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、过敏性支气管肺曲菌病均有哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多及肺部嗜酸性粒细胞浸润性肺炎的表现。但二者均无坏死性血管炎及坏死性肉芽肿表现。血嗜酸性粒细胞轻度增多，病变局限于肺部。该患者有神经系统及皮肤受累，与上述特点不符，故可除外。4结节性多动脉炎（PAN）为较常见的系统性血管炎，可累及皮肤、肌肉关节、睾丸、肾脏、心脏、神经系统及胃肠道。病理为中小肌性动脉的非肉芽肿性坏死性血管炎，不累及微小动脉、毛细血管和静脉。具有"三无"、"四有"特点："三无"指无肺脏血管受累，不伴肺毛细血管炎；无肾小球肾炎；ANCA抗体阴性。"四有"指半数以上患者有周围神经病变；1/3的患者有肾性高血压，继而出现肾功能损害；1/3的患者因肠系膜血管炎而出现腹痛；1/3的患者HBsAg阳性。一般无哮喘症状，无肺部浸润和嗜酸性粒细胞增多。肾损害严重，主要死于肾功能衰竭。与该患者特点不符，可以除外。5韦格纳肉芽肿是一种可累及任何器官的肉芽肿性小血管炎，以耳、鼻、喉、肺部和肾脏受累最常见，也可有皮肤、肌肉关节和神经系统受累的表现。其特点为：（1）口腔或鼻溃疡性或化脓性炎症，血性鼻分泌物；（2）胸片示结节性、浸润性或空洞样改变；（3）肾及尿路病变；（4）病理检查为肉芽肿样炎症改变。（5）ANCA阳性率可高达90%，且为c-ANCA(+)。无哮喘症状及血嗜酸性粒细胞增多。该患者特点与此不符，可排除。6显微镜下多血管炎（MPA）是一种坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积。主要影响小血管（小动脉、毛细血管和小静脉）。坏死性肾小球肾炎、肺毛细血管炎常见。病理有血管炎而无肉芽肿形成。MPA有近80%的患者ANCA抗体阳性，其中p-ANCA阳性者约占60%。亦不伴哮喘及嗜酸性粒细胞增多。上述特点亦与该患者不符。综上所述，考虑CSS可能性大，IHES不除外。
【最后诊断】 入院第4d行神经、肌肉活检，病理结果：神经活检示轴索性神经病，小血管炎；肌肉活检示轻度神经源性改变，伴间质性改变。镜下可见血管周围浸润细胞以单核细胞为主，少量嗜酸性粒细胞浸润。符合CSS的诊断标准，CSS诊断成立。
【病例分析】 CSS是一种罕见的综合征，是一种临床上以发热、哮喘、多发性单神经炎及嗜酸性粒细胞增多为特征的系统性血管炎。临床上区别于PAN的地方在于它表现为坏死性小血管炎、肺部特征性损害及嗜酸性粒细胞增多。CSS的皮肤损害无特异性，为系统性血管炎的共同特征，表现为紫癜、红斑、皮下结节。本病多数患者早期应用激素治疗疗效良好。但此病早期诊断困难，发病后病情进展迅速，未经治疗的患者约50%在血管炎形成后3个月内死亡；治疗不及时者往往预后不良，多有多发性神经病等后遗症。因而早期诊断、早期治疗非常重要。该患者发病初期忽视了血象中嗜酸性粒细胞的异常升高，误诊为格林-巴利综合征或单纯末梢神经炎，是造成延误治疗的重要原因。因此，提高对此病的认识十分必要。
【术后回访】 活检后自当日起给予**20mg，1次/d入液静点。2d后患者热退，神经系统症状进展得到控制。1周后复查血常规：白细胞8.1×109/L，嗜酸性粒细胞0.04，嗜酸性粒细胞计数44×106/L。10d后改为**80mg/d，口服。14d后加用环磷酰胺200mg，3次/周静点（要求总量达到6～8g）。半个月后手部皮疹消退。1个月后**开始逐渐减量，并行肢体康复治疗。患者四肢运动、深浅感觉逐渐有所恢复，一般情况可，治疗2个月余，好转出院，遗留轻度肢体感觉运动障碍。