主诉

16岁女性患者
反复发热4年，活动后胸闷气短7个月

现病史

4年前患者因淋巴结肿大、发热、寒颤症状就诊于外院，经淋巴结活检后，该患者被诊断为亚急性坏死性淋巴结炎，接受**治疗（20mg，tid起始用药，约2个月后减停）。此后，患者体温降至正常，淋巴结肿大消失。2年半前，患者再次出现发热，抗生素治疗无效，伴有血白细胞水平降低（2.8~4.5109/L）。加用激素**治疗后，患者的白细胞水平回升，体温降至正常。**减量至5mg/d后，患者再次出现高热，伴有严重血小板减少（最低至30109/L）。抗核抗体（ANA）NC型1：80，抗双链DNA抗体阴性，盐水可提取性核抗原抗体、抗Sm抗体、抗核RNP和抗SSA抗体均呈阳性。狼疮抗凝物（4+），抗心磷脂抗体阴性，β2糖蛋白1抗体IgM为26.0IU/ml。血沉和C反应蛋白（CRP）明显升高。该患者被诊断为SLE可能性大,再次接受足量激素口服治疗后，血小板和白细胞水平逐渐恢复正常，体温降低，激素逐渐减量，1年前停用。7个月前，患者的活动耐量降低，快走后出现胸闷、憋气症状。5个月前，患者突发夜间不能平卧，伴有**性干咳，体力明显下降，上二楼即感呼吸困难。患者否认有胸痛、口眼干燥、口腔溃疡、脱发、光过敏和关节痛等。患者在前两年内多次超声心动图检查结果示，左心大小正常，LVEF59%~64%。近6个月来多次超声心动图检查结果提示，左心室扩大（61~64mm），LVEF为27%~45%。该患者被诊断为扩张型心肌病，接受利尿等治疗后症状缓解。3个半月前，患者口服**60mg/d，此后，激素缓慢减量，患者体力恢复，可上3~4层楼。

既往史

8年前，患者因高热、双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大以及双侧颧部、足趾部位多发红色皮疹就诊于外院，经颈部淋巴结活检被诊断为淋巴结结核，接受抗结核治疗1年半。患者否认高血压、高脂血症和糖尿病史，不吸烟，否认心肌病家族史，月经史无特殊。

查体

神清，体温36.8℃，呼吸20次/分，血压145/88mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿性音。心界向左下方扩大，心律62次/分，心律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。肝脾未触及。双下肢不肿，双侧桡动脉搏动对称，颈部、锁骨下、髂部和脐周未闻及杂音。

辅助检查

6分钟步行试验475米，Borg评分为2分。心电图窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~V9导联T波倒置，V8~V9导联存在病理性Q波。心电图检查结果窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~V9导联T波倒置，V8和V9导联存在病理性Q波。超声心动图左心增大，以左心室为著。左室舒张末内径66mm，左心室收缩功能降低，LVEF36%。左室后壁和下壁基部、侧壁中部变薄无运动，后间隔基部运动减低，下壁基部室壁瘤形成。二尖瓣前后叶稍增厚，未见赘生物。二尖瓣见中量反流束，主动脉瓣、三尖瓣见少量反流。左室松弛功能降低。IVUSLM、冠状动脉左前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）内膜增厚，符合血管炎改变。心脏磁共振（MRI）左心增大，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全。左室外侧壁、下壁变薄，室壁瘤形成。LVEF25%。左室外侧壁、下壁首过灌注减少，延迟扫描见左室多发异常强化，考虑心肌缺血坏死改变。冠状动脉造影LM开口及远段管状狭窄50%，分叉处瘤样扩张。LAD开口瘤样扩张，远段弥漫病变，TIMI3级血流。LCX开口瘤样扩张，第一钝缘支发出后管状狭窄90%,TIMI3级血流。RCA全程病变、内膜僵硬，TIMI3级血流。左室后支开口100%闭塞。血管超声颈部动脉、锁骨下动脉、髂动脉、肾动脉和腹主动脉无异常。冠状动脉CT血管造影RCA优势型，冠状动脉轻度钙化。LM管壁不规则，存在30%~40%狭窄，分叉处膨隆。LAD无明确狭窄，中间支可见狭窄。LCX远段发出钝缘支后发生狭窄，RCA管壁不规则，多发轻度狭窄，左室后支闭塞可能性大，圆锥支和右室支起始段存在狭窄。冠状动脉狭窄部位管壁弥漫性增厚、边缘毛糙、局部钙化，血管炎性病变不除外。在扫描所见范围内主动脉无异常，左室外侧壁和下壁变薄，强化减低，符合心肌梗死后改变，LVEF25%，心包有少量积液。心内膜心肌活检结果心肌细胞排列紊乱，心内膜表面有少量中性粒细胞成团浸润。心肌细胞肥大，间质增生，未见明确肉芽肿样结构和小血管炎症。Masson和PTAH染色阳性、刚果红染色阴性。

【病例分析】 年轻女性患者，无动脉粥样硬化高危因素。反复发热4个月，伴血小板和白细胞水平降低，激素治疗有效。曾有抗Sm等多种抗体阳性。左心增大，LVEF降低，左心功能衰竭。心电图和心脏MRI检查结果提示患者有陈旧性心肌梗死。冠状动脉造影和IVUS检查结果提示LM和三支病变，存在动脉瘤和广泛性动脉内膜明显增厚。心肌活检未能明确提示某种疾病。
【诊断要点】 关于SLE的诊断思考虽然根据现有诊断标准，不能完全将该患者确诊为SLE。然而，患者反复发热数年，曾出现皮疹，坏死性淋巴结炎，血小板和白细胞水平降低，激素治疗明确有效。ANA、抗核RNP、抗SSA和抗Sm抗体阳性，不能以感染或其他疾病解释。因此，经我院免疫科会诊后，认为应考虑该患者为SLE。关于冠状动脉疾病病因思考对于左心扩大、LVEF严重下降、心力衰竭、心电图和其他检查提示陈旧性心肌梗死，而冠状动脉造影显示多支血管严重弥漫病变者，在病因诊断方面，医生须作如下鉴别诊断。川崎病急性期主要影响婴幼儿和儿童，常见于5岁以下患儿，罕有成人病例报道。20%的川崎病患者冠状动脉可受累，冠状动脉瘤或扩张多见于冠状动脉近段，部分病例的血管壁硬化、增厚，导致管腔狭窄、闭塞和血栓形成，诱发心绞痛、心肌梗死或猝死。该患者的冠状动脉病变广泛而弥漫，不符合川崎病冠状动脉受累特点。此外，该患者在年幼时无发热、结膜炎、皮疹和淋巴结肿大同期出现的病史，故川崎病诊断依据不足。大动脉炎累及冠状动脉少见，一旦受累，部位常为冠状动脉开口处，以狭窄病变为主，动脉瘤少见。本例患者除了冠状动脉开口受累外，三支血管病变呈弥漫性，并且无大动脉炎的其他特征，即主动脉及其主要分支受累。因此，大动脉炎可除外。韦格纳（Wegener）肉芽肿本病可见于任何年龄的人群。起病伊始为上、下呼吸道黏膜的局限肉芽肿性炎症，逐渐发展为全身坏死性血管炎与肾小球肾炎，可引起心包炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉病变、冠状动脉血管炎和急性心肌梗死等，可有局部室壁运动异常和左室收缩功能减低。本例患者无任何上、下呼吸道受累的症状和肾炎表现，不符合该病表现。SLE患者的早发冠状动脉粥样硬化性心脏病包括早发动脉粥样硬化、动脉瘤、血栓、痉挛、栓塞和冠状动脉血管炎。早发动脉粥样硬化的最常见临床表现为急性心肌梗死，亦可包括亚临床型动脉粥样硬化。SLE患者的早发动脉粥样硬化为多因素协同作用的结果，这些因素包括炎症反应、免疫损伤、抗磷脂抗体阳性、长期免疫抑制剂环磷酰胺和糖皮质激素的应用，以及一些传统危险因素，如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等，病变常较为严重。该患者较年轻，无常见动脉粥样硬化危险因素。IVUS主要表现为广泛性动脉壁僵硬，动脉内膜明显增厚，近端动脉瘤形成，而未能显示典型动脉粥样硬化的各种类型斑块，如软斑块的脂质核心影像。因此，该患者的冠状动脉病变不能以动脉粥样硬化完全解释。冠状动脉血管炎SLE偶可合并冠状动脉血管炎，常合并动脉瘤。本病例虽然缺乏确切的病理结果，但影像学表现符合血管炎特点，即整个动脉壁内膜明显增厚，同时合并动脉瘤，而缺乏动脉粥样硬化的典型斑块特点。诊断SLE合并冠状动脉血管炎。根据上述分析，对于本例患者，医生可考虑冠状动脉血管炎的诊断。冠状动脉血管炎还可以见于其他多种疾病，如大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、川崎病、Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎综合征（Churg-Strauss）和科干（Cogan）综合征。