主诉

患者女，51岁，
因“发热2月余，左侧腰痛3天”入院。

现病史

患者2月前无明显诱因出现发热，体温多不超过38℃，下午及傍晚明显，伴双下肢肌痛，间中伴畏寒、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，当地拟诊“上呼吸道感染”予抗感染治疗后咳嗽、咳痰好转，仍有发热、鼻塞、流涕。再次就诊诊断“鼻窦炎伴鼻息肉”，行“鼻息肉摘除术+多个鼻窦开放术”。术后病理示：慢性鼻窦炎并炎**肉形成。术后鼻塞、流涕好转,但仍反复发热，多在37～39℃，先后予“左氧氟沙星、特治星+拜复乐”等抗感染治疗2周效果欠佳。3天前无明显诱因出现左侧腰部胀痛不适，伴面色苍白。

查体

T：84.7℃，P：116次/分，R：18次/分，BP：149/93mmHg
查体：WBC13×109/L，NEU结膜苍白，左下腹轻压痛，脾肋下2cm可及，质软，左肾区叩痛（+），余无异常。

辅助检查

入院查血常规示：WBC19.1×109/L，NEUT87.7%，Hb80g/L，PLT392×109/L，Scr277.0μmol/L，BUN20.5mmol/L，HCO3-19.7mmol/L，Alb28.0g/L，ALT32U/L，AST28U/L，CHOL3.69mmol/L，LDH401U/L，C31.0g/L，超敏C反应蛋白（HsCRP）205.6mg/L。尿常规：PRO微量，尿RBC30个/μl，尿WBC58个/μl。PT17.9s，Fib7.66g/L，APTT57.6s，PTA58%，INR1.48，D⁃二聚体>20μg/ml，RF：199IU/ml，ESR：140mm/h，ASO423IU/ml，HBsAg（-），狼疮四项、ENA系列、ANCA均为阴性，coombs’试验阴性，G6PD、AFP、CEA、甲状腺功能均未见异常，抗心磷脂抗体阴性，尿渗透压377mOsm/L，骨髓涂片未见异常，血培养、尿培养、骨髓培养均为阴性，结核抗体（-）。入院后予“美罗培南”抗感染、补充白蛋白、输浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、补充维生素K1、静滴凝血酶原复合物（康舒宁）等治疗，患者仍发热，体温波动于39～40℃。入院第6天突发右侧腰痛，血常规示WBC22.1×109/L，NEUT88.7%，Hb57g/L，PLT342×109/L。双肾B超示：右肾114mm×80mm，皮质11mm，左肾123mm×90mm，皮质12mm，双肾周血肿，右肾不排除活动性出血可能。腹部增强CT示：左肾实质及包膜下出血，左肾体积显著增大；右肾实质出血，右肾体积稍大；双侧肾周渗出、炎症。见图1。

初步诊断

介入血管科及风湿科会诊，考虑血管炎引起肾出血可能性大。

诊治经过

予甲强龙（0.5g/d）+丙种球蛋白（20g/d）冲击治疗3d后，患者体温降至正常，右侧腰痛减轻，后继续予甲强龙40mg/d，CTX1.0g/月静脉滴注治疗。经上述治疗，患者病情稳定，精神睡眠好转，复查Hb维持在83g/L，Scr108μmol/L，HsCRP45mg/L，凝血功能恢复正常，床边B超示双肾血肿无明显增大，三周后复查双肾CT示血肿吸收变小。目前该患者在门诊随诊治疗。