主诉

患者，女性，40岁，公司职员。
因“左下肢肿痛1年，加重伴双肘、腕肿痛1个月”，于2007年10月25日收入北京医院免疫内科。

现病史

患者于2006年10月无明显诱因出现左小腿肌肉痉挛，多于夜间发作，疼醒后自行牵拉肌肉可以缓解疼痛，2～3天发作1次，此后左小腿逐渐肿胀发硬，疼痛加重，行走受限。无发热，皮疹。2007年4月外院化验发现贫血，血沉快，肌电图：考虑肌源性损害，在外院行左腿腓肠肌活检，报告“神经源性骨骼肌损害”。因诊断不清未进行治疗，患者尚能勉强上班。2007年10月患者逐渐出现双腕、双肘关节周围软组织肿胀，右颈部背部软组织肿胀，左小腿疼痛加剧，夜间显著，疼痛难忍时需服止痛药。因病情加重为进一步诊治入院。发病以来，饮食尚可，睡眠差，小便正常，大便干燥7～10天1次，发病以来体重下降15kg。

既往史

无特殊。

查体

T36.5℃，心肺腹部（−）。左下肢膝关节以下明显肿胀变粗（见文末彩图45-1），膝下18cm处左小腿周长为42.5cm，右小腿为34cm，相差8.5cm，张力高，皮温略高，可见轻度静脉曲张，局部压痛明显。关节无肿大畸形，双侧腕关节周围及右颈部软组织肿胀，质软，无压痛。神经系统查体：脑神经正常，左足背屈明显力弱并活动受限，其余肢体肌力5级，双上肢腱反射对称，左侧膝腱反射稍高于右侧，左侧跟腱反射低于右侧，病理反射未引出。无感觉障碍，共济运动正常。

辅助检查

血常规：Hb96g/L，其余指标正常。ESR63mm/h，ANCA（−），ENA（−）。左下肢X线片：左胫腓骨中段后缘皮质欠光整。左下肢MRI：左小腿弥漫性肌肉异常信号。B超：左小腿肌肉内病变，相邻骨皮质破损。肌电图：肌源性损害。肌活检（左腓肠肌）：神经源性骨骼肌损害。

初步诊断

1．左下肢肿痛查因；2．贫血查因

诊治经过

入院后患者左下肢疼痛明显，服用布洛芬缓释片能缓解疼痛。复查血：Hb86g/L，CK正常，ESR99mm/h，CRP9.66mg/dl，ANA、ANCA、ENA、APF均（−），PPD试验（−），结核抗体（−），甲状腺功能正常，叶酸、维生素B12正常，肿瘤标志物全套正常范围。全身骨扫描：左侧胫腓骨不均匀放射性增高，考虑良性病变可能。胸部CT及超声心动图正常。右颈部软组织B超（−）。复查肌电图：左胫前肌轻收缩时运动单位电位时限缩短，波幅减低，大力收缩时呈混合相；左胫神经、左腓总神经运动传导速度正常，左腓肠神经感觉传导速度正常；重复电**正常。结论：肌源性损害不除外。因诊断困难，肌电图提示肌源性损害，免疫内科特请神经内科蒋景文教授会诊。蒋景文教授初次会诊查体见：左小腿比右侧粗，胫前肌部位局部皮温较高，局部及腓肠肌均有压痛，膝腱反射左侧稍高于右侧，跟腱左侧稍低于右侧，趾跖屈肌力好，左侧背屈稍差，左足背伸明显力弱，并受限，小腿痛觉正常，未引出病理反射。病变部位比较局限，考虑局部炎症可能性大，有一些肌病肌电图上可以有神经源性改变。引起肌肉疼痛的疾病常见的有多发性肌炎、皮肌炎、胶原病如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、结节病以及一些特殊感染如流感B病毒感染、旋毛虫病等。当临床上遇到肌痛的患者我们应该考虑到上述这些疾病，要注意鉴别。另外风湿性多肌痛、纤维肌炎、急性横纹肌溶解、吉兰-巴雷综合征、糖尿病周围神经病、其他多发性神经病等神经源性疾病也可以有疼痛的表现，但一般都是全身性的，不会这么局限。建议：再做下肢局部MRS、MRI，双侧对比。必要时再做一次肌肉活检，应在小腿前部取材而且要深一些，第一次活检是在小腿后部取材，可能不是病变的肌肉。如果MRI发现有炎症水肿的肌肉，应在受累比较明显的肌肉取材。进一步检查复查双胫腓骨正侧位X线片：左侧胫腓骨中上段骨皮质不规则增厚，密度减低，边缘见花边样骨质反应，松质骨未见明显异常。2007年11月6日复查下肢MRI示：左下肢比目鱼肌及胫腓骨周围肌群可见弥漫性T2WI呈高信号，T1WI呈等信号，信号欠均匀，其内散在斑点状T2WI低信号，周围肌间隙增宽，未见明显占位征象；MRS磷谱显示病灶区未见明确异常代谢；考虑肌炎可能（图45-2）。蒋景文教授再次会诊（2007年11月9日）MRI及MRS（磷谱）可见肌肉病变主要位于比目鱼肌和胫前后肌，已可排除肿瘤及代谢性肌病。建议查血管紧张素转化酶（ACE），除外结节病。查左小腿CT看有无钙化。如未发现肯定病因，做左侧胫前肌活检。外院活检做的是腓肠肌，从MRI上看这个患者的腓肠肌受累恰好是最轻的。肌肉活检有时由于取材部位的准确性、疾病处于不同的时期或者由于临床使用糖皮质激素治疗抑制了炎症反应等因素，病理会是阴性结果。根据MRI选择炎症水肿明显的肌肉活检，会大大提高阳性率。局灶性肌炎病理可能不如肌电图准确，因为病理只是取了一个点，而肌电图是做全身多个点，阳性率更高。进一步检查复查双下肢CT：未见钙化，左小腿比右侧增粗，除腓肠肌外其他肌群肿胀，密度减低（图45-3）。血ACE正常2007年11月20日，由骨科大夫操作，在腰麻下行肌肉骨膜活检术。取左胫骨中段胫骨嵴直切口，显露胫骨外侧面，见胫骨皮质粗糙不平，骨膜增厚，胫前肌水肿发硬，肌纤维结构欠清。切除1cm×1cm×1cm大小肌肉组织，1cm×2cm骨膜及部分骨皮质送病理。骨膜活检病理结果：可见炎细胞浸润（包括少量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞），纤维组织增生，可能与免疫反应有关。肌肉活检病理可见：石蜡切片HE染色：肌纤维大小明显不等，结构疏松紊乱，可见肌纤维明显的变性坏死，有些区域已被结缔组织替代，可见弥散性及灶性分布的大量炎细胞浸润。冰冻切片：HE染色与石蜡HE染色一致，肌纤维有明显变性、坏死、萎缩，可见弥漫性炎细胞浸润肌肉组织，尤其在血管周围炎细胞浸润明显呈血管套或巢状分布（以淋巴和浆细胞为主）。肌束内及束间有明显的结缔组织增生和粉染的纤维素样蛋白渗出，部分区域可见较多嗜酸性粒细胞，未见化脓性坏死。血管壁明显增厚，血管腔狭窄，有的甚至闭塞。病理诊断：严重血管炎，肌炎（见文末彩图45-4）。临床提示：变态反应性结缔组织病可能性大。未见化脓性病变。2007年12月1日免疫科与神经内科讨论，结合患者合并有其他临床表现如贫血、体重下降、脱发、双腕、双肘关节周围，右侧颈部、背部软组织肿胀；血沉快，C反应蛋白高；肌肉、神经、骨膜、血液系统受累及。临床病理诊断：系统性坏死性血管炎（免疫介导）。12月3日予以甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连用3天后改为甲泼尼龙32mg/d，口服；同时给予免疫球蛋白20g静脉滴注，每日1次，连用3天，环磷酰胺0.4g静脉滴注，每周1次。2007年12月20日患者出院，出院时左小腿疼痛和肿胀明显减轻。随访：出院后在门诊继续使用环磷酰胺，0.4g静脉滴注，每周1次，口服激素逐渐减量。2012年6月随诊（出院后4年半），患者仍在服用甲泼尼龙4mg，每日1次，仍有左小腿的疼痛，但程度不重，能坚持上班。定期复查未发现肿瘤或者其他系统疾病。最终诊断：系统性坏死性血管炎（systemicnecrotizingvasculitis）

【家族史】 母亲患有“风湿性心脏病”。