病例讨论：双肺啰音无自觉症状
发布人：
幽***其他医务者
更新时间：2013-08-25 11:00
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【病案介绍】
主诉
患儿男，3岁6个月
以“咳嗽3天，发热1天”为主诉入院。2009年06月21日11:00时
查体
T38.8℃，R24次/分，P100次/分，W12KG神清，呼吸尚平顺，双侧瞳孔等大等圆，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓点分布，颈软，双肺呼吸音粗，右中上肺可闻及干性罗音，心律100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及肿大，四肢肌张力正常，神经系统无阳性体征。入院后予行胸正位片示：双肺纹理增多增粗
【诊治过程】
初步诊断
支气管炎。
诊治经过
入院当天予菌必治、双黄连输液治疗，口服鲜竹沥及其他对症治疗，予14：30分出现高热39.8℃，考虑入院时予针剂退热，故予物理降温（冰敷、酒精擦浴等）体温渐降致正常，并加以中医药治疗。当天夜里无发热。第二天，患者再次出现发热，T38.5℃，仍咳嗽，治疗方案暂无变化，当天夜里，体温再次上升，于凌晨4点左右体温39.3℃，咳嗽较前略好转，仍有痰不易咳出，双肺可闻及干湿性啰音，余查体无特殊，予查血常规检查示：WBC13.2X109G/LL30.3%N46.1%予改用“头孢哌酮舒巴坦、阿奇磷酸二氢钠”输液治疗，中医药辅助治疗，输液时仍出现发热，T38.8℃，予尼美舒利退热治疗，热退。第三天，无发热，仍咳嗽，咳痰，肺部可闻干性啰音，未闻及湿性啰音，余查体无异常。予加用氨溴索口服第四天，无发热，咳嗽好转明显，痰少，肺部可闻干性啰音，余查体无异常。第五天，无发热，咳嗽好转，痰少，肺部可闻干性啰音，余查体无异常。血常规复查：WBC7.7X109G/LL61.9%N31.8%停用头孢，加用双黄连输液治疗，余治疗方案不变。第六天—第七天患儿病情无特殊，咳嗽好转，痰少，肺部仍有干性啰音，遂加用“赛更定”口服，第八天，患儿无不适，无咳嗽，咳痰，肺部听诊较前好转，仍有少量干性啰音，治疗不变（阿奇磷酸二氢钠+双黄连）第九天，患儿无不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，要求出院，予办理出院带药2天。第十天，患儿仍无不适，听诊，肺部可闻及干性啰音。
【其他】
【病史】
该患儿于3天前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛样，痰少，有痰不易咳出，当时就诊私人诊断，（具体用药不详），症状无缓解，且咳嗽加剧，发热，体温最达38.5℃，无畏寒，遂就诊当地卫生院，予肌注治疗（具体用药不详），病情无好转，无恶心、呕吐，无鼻塞，无流涕，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，就诊我院，测体温达38.8℃，行血常规检查示：WBC14.3X109G/LL26.7%N64.5%收住入院。自发病来,患者一般情况尚可。
【请教】
请教各位专家，1、在处理该患儿时治疗方案有何不当之处？2、该患儿在无自觉症状时，肺部为何干性啰音不断？吸收不了？3、该患儿3次血常规中性均偏低？不解请各位专家及同行指点、教导，真切学习！谢谢!!
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习一下…
如果是搞临床的，你还掌握着WHO的标准，那么你是位出色的分析家，是位好老师，但是绝对不会有病号去宣扬你的好，那么就不会有病号找你看病，你吃什么？你还拿什么去搞你的研究。没有物质的基础，好多事情都是渺茫的"为什么体温还一直烧，为什么住院这么多天病情反倒严重了..."我们大多数时候就是在面对这样的咆哮! 我有些拙见：激素不是小儿能不用就不用，这个时候我觉得应该用。双黄连确实出了问题，但也不能一下打入冷宫，那里说禁用了，只要慎用就好，但是我觉得是不是用喜炎平或者炎琥宁更稳妥一些呢？再者阿奇如果没出事，就没有任何问题，建议用3-5天查个肝功能，没问题接着用。如果条件允许可以做个冷凝集实验嘛。主要干罗音的问题，我建议是不是用点B2受体激动剂呢。
中药注射液慎用
随访过了，孩子最近什么都好！哈哈
我入行也不久，个人觉得病人应该随访，是否有哮喘，气管畸形等
像这样的小患者我想应该配合雾化更好，发热的小患者最好不要用654-2.
有给口服的 吃了两天效果一般
是否可以用点抗组胺药 如：扑尔敏 １日０．３５ｍｇ／ｋｇ，分３～４次。 缓解水肿 .促进吸收效果可
阿奇霉素10mg/kg/d用5-7天,停7天。再开始第2疗程
都是高手啊，佩服！
我觉得如果考虑支气管痉挛的话用一点氨茶碱效果比较好。
现在好像临床上用的比较多的都是尼美舒利类 ]
那该用什么方法降温比较合适呢
发热病人用了654-2,病人更难受!!!
西医可以用阿齐霉素3到 5天再口服i 还要注意交待给家长药的不良反应 中医可以用参令白术散加味 白细胞不高也与是不是前面的 医生适用激素有关、还与支原体本身感染有关 还排除蛔虫型器管炎
回37# 我们经常用,特别是小儿肺炎,痰多,双肺湿啰音的,用了效果很好.
阿奇霉素的疗程一般57天。3甲医院基本都这样规定。
上 次一教授讲课认为：儿科退热首选布洛芬和扑热息痛。
发热时给予退热约是可以的 在体温上升时给以也是正确的
凭经验，像这类病人，重点做好如下几点工作，你就可以游刃有余的处理了： 1、尽可能地做好相关的辅助检查，特别是胸部X线检查、CT、ASO、ESR、肺功能检查、ppt-TEST等； 2、试着按支气哮喘方案治疗、关键是要做治疗后的评估； 3、仔细了解病史，看有没有过敏原接触史； 4、从病史中看不出发病季节，如果是夏、秋季，就注意薯热症，也就是中医所说的薯湿、蓐薯等，像这类病人可以一整个夏季都发热的，但一到秋季就自愈了。 5、可以考虑用中医中药，有时候这是很管用的。