【病案介绍】
主诉
患儿男，2岁，
现病史
一周前因受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。第3天开始发热，体温高达39.5C;第4天化验血常规Hb100g/L,RBC4.0×1012/L,WBC6.0×109/L,N60%,L30%,PLT200×109/L.在当地卫生室给予抗炎、抗病毒治疗数天（具体药物不详），因高热不退来我诊所。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
个人史
患儿已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认"结核"病史。
查体
体温39℃（R），脉搏110/min,呼吸30/min,体重12kg.发育正常，营养良好，自动**，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及。咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸骨无叩痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律110/min,节律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝肋下未及，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下2cm,质软。其他检查（一）。
【诊治过程】
初步诊断
根据小儿的症状体征及几天前的血常规检查，考虑病毒性上呼吸道感染。
诊治经过
给予5%GS100ml+炎琥宁80mg静滴，一日一次。0.9%NS100ml+头孢替安0.5静滴，一日二次5%GS100ml+氨溴索15mg,静滴，一日一次以上方案连用四天，小儿高热不退，且肌注安基比林+DXM2mg后，体温略有下降，但随后又升高。第五天又让家长去县医院检查：X线胸片示：支气管炎。血常规：Hb88g/L,RBC3.0×1012/L,WBC2.6×109/L,N40%,L50%,PLT100×109/L
病例来源：爱爱医
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全部评论
感谢楼主分享，不过在无痰的情况下用祛痰药氨溴索是否不妥
回复 25楼 星期天不休息 我有个疑问，此病血细胞下降可能是由病毒等引起，更有可能是用头孢替安等药所致。 原来我小孩6岁，开始是因为化脓性扁桃体炎发热咽痛一天，T39度，白细胞1.3万。第二天就开始静滴头孢替安，点滴4天后发热还是达39度,后来一查多项血细胞下降，尤其是白细胞降至3000了,明显低于正常水平。后来停用点滴，口服阿莫西林，双黄连等，另加服升高白细胞“利血生”5天后，白细胞才升至正常。炎症才逐渐控制。 我认为我小孩白细胞下降很可能是因为使用头孢替安等药有关，个人观点，仅供参考。
药物引起的白细胞下降
诊断：感染性嗜血细胞综合征（也称噬血细胞综合征） 感染性嗜血细胞综合症是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生症，多发于儿童，其特点为单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬血细胞现象。 诊断标准： 1、发热：发热超过1周，热峰>38.5'C 2、肝脾及淋巴结可肿大。 3、血细胞减少(外周血二或血三系细胞减少)，中性粒细胞降低，淋巴细胞增高。 4、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血 5、骨髓、脾或淋巴结可见噬血细胞但无恶性表现 机理：人体血液中的吞噬细胞是一把双刃剑，一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰老细胞，清理对人体有害的物质，起着保护人体的作用；另一方面，如果其过度活跃，就会不分敌我，将人体有用的细胞一并吞噬，严重的会将人体组织、器官一点点侵蚀，造成一系列损伤。 该患儿在儿童医院住院后通过一系列检查，最后确诊为嗜血细胞综合征，之后给予几个疗程化疗，现在状况非常好，多次查血常规均正常。 爱友们虽然没有答对，但能扩展爱友们思路，以后再遇到血三系或二系减少的病人，应该能想到这种病，这就是一种进步。
初步考虑 1 血液病 小儿再障？有发热、全血细胞减少、脾脏增大 2 支气管炎（病毒性？支原体感染？还是药物引起的全血细胞减少？）
该患者初步考虑以下疾病 1、自身免疫性溶血性贫血 （温抗体型） 2、脾功能亢进 3、再障 其次要排除：1、低增生性急性淋巴细胞白血病 2、骨髓增生异常综合征 该患儿的主要特点是： 1、持续发热，三系进行性减少伴有脾肿大，N40%，中性粒细胞比值下降，L50%，淋巴细胞比值上升。上感病史。PLT进行性下降，尚在正常值范围内。 2、胸骨无压痛，肝脏无肿大，全身皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及。 1）再障一般没有淋巴结及肝、脾肿大，血象中成熟淋巴细胞比例正常或相对增多，血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值及血小板计数成比例的降低。 2）急性淋巴细胞白血病肝、脾、淋巴结肿大，有出血倾向 进一步检查： 1、骨髓穿刺及骨髓活检 2、有关溶血的检查，冷溶血试验、抗人球蛋白（Coombs）试验、尿常规。检测骨髓细胞膜上自身抗体。 3、肝脏、脾脏彩超。
再障`123456
回复 20楼 橄榄之树 重新考虑下。。。。。。
是不是幼儿急疹？
白血病粒细胞减少症
回复 13楼 绿漫天涯 谢谢参与，第四条分析有道理，按这个思路再向下扩展。
考虑再生障碍性贫血？血小板还正常，还没出血，只能做骨髓象了
次患者反复发热，咳嗽，无痰。不排除支原体，衣原体，感染的可能，血红蛋白低，白细胞低，不排除白血病可能，建议做进一步检查。
1 白血病2 支气管炎 3 上呼吸道感染
次患者反复发热，咳嗽，无痰。不排除支原体，衣原体，感染的可能，血红蛋白低，白细胞低，不排除白血病可能，建议做进一步检查。
全血细胞减少首先要考虑血液系统疾病或血液系统相关性疾病。 病人食欲下降，尿黄量少，有急性病毒性肝炎合并再障可能； 胸骨无叩痛白血病可能性不大，但2岁小儿表达的正确性要考虑； 有上感史不排除由病毒介导的自身免疫性溶血性贫血； 其他需要考虑的是急性感染继发性脾亢、骨髓增生异常综合症等
ALL急性淋巴细胞性白血病
目前不首先考虑血液病，应当先考虑伤寒，有高热，相对缓脉，脾肿大。
这个还是属于免疫力低下或者病毒毒力太强引起的
炎琥宁改为160mg，也可以用喜炎平125mg 加阿奇霉素，头孢替安就免了
冯树华： 同意，遇见过类似患儿病程反复2周余，最后加用阿奇霉素疗效不错，可能是间质性肺炎引起。