有时老年体弱的抗痨实际就在催命.记得刚上班的一个九十岁的老头,肺结核播散了,高热不退,签字抗痨.烧两天就退了,人一周走了.这人结核跟糖尿病有关.

oh!my lady gaga!这样的病情啊！看来还不胜继续在楼主这里治疗呢 太令人震惊了！以前从来没有遇到过甚至听说过。。。 还是回家好好护理吧

病人突然于2月17日出院，出院是被动的，因为，三甲医院也治不了了！病人病情远比我们想象的复杂和危重！经CT检查考虑是腰椎结核后，本来准备好在17日手术治疗，手术同意书已签字，可核磁报告出来了，病人患有双肾上腺肿瘤，并腹膜后淋巴结肿大！肿瘤性质未定！经脊柱科及泌尿科等几大主任及麻醉科综合会诊，手术取消！回家静养！具体原因家属讲不清楚，可能与手术位置特殊、肿瘤扩散、电解质异常等有关！感觉真的很遗憾！手头只有一张出院记录，病历复印需两周后，如有消息再发上来！ 1182811 人世中或有许多的无奈和悲怆，这种无奈和悲怆在吞噬着人的灵魂！在这种无奈中，医生又显得那么渺小……从出生膙包中的婴儿到风烛残年，无知伴随着无奈走了一个轮回，其间的酸甜苦辣或饱经风霜已显得微不足道，最终留下的或只是一点点历史的印迹……

关于腰椎结核的治疗与护理—— 要加强病人营养，食用高蛋白、高糖、高维生素、高膳食纤维和水饮食。病人服药不用牛奶、糖水送服。结核病是慢性消耗性疾病，因此，该病患者对热能的需要比正常人多，一般每公斤体重每日消耗热能30千卡。结核病对蛋白质的消耗很大，而蛋白质是修补人体组织的重要营养素，有益于病灶的愈合。所以，结核病患者应增加高蛋白食物的摄入量。一般情况下，该病患者每日蛋白质的摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克。结核病患者应重点补充维生素A、B、C、D。维生素A能增强人体的免疫力; 维生素D能促进钙的吸收; 维生素C有利于病灶的愈合和血红蛋白的合成; 维生素B可加快人体的代谢过程，有促进食欲的作用; 维生素B6还能对抗由于使用异烟肼治疗而引起的副作用。　足够的膳食纤维和水可维持人体的酸碱平衡、保持大便通畅、防止毒素被肠胃吸收。 　　要做到一人得病，全家体检，重视预防，杜绝传染。 　　要将病人餐具用开水煮沸后单独存放，病人衣物、被褥经常暴晒。病人与家属不同枕共眠。 　　要购置紫外线灯，掌握正确使用方法，经常消毒病人居住的房间。

佩服楼主，别说治疗了，我仅仅看到你的用药我头都大了，看来路漫漫兮，吾将上下而求索！

住院最新病情报告：近日又电话联系了病人女儿，她说在前几天CT检查后，病人患的是连他们医院也多年没见过的病——腰椎结核，刚又做了核磁共振，结果尚未出，医院考虑肾脏表现与腰椎结核有关。这只是家属听大夫说的情况，具体报告家属见不到，相关科室直接把检查报告送给主治医生。现在病人已转至脊柱外科，准备手术治疗！ 思考： 腰椎结核——过敏性紫癜、肾炎肾衰表现？怎么联系？是不是腰椎结核并发寒性脓肿（有70-80%的发生率），脓肿压迫肾脏有关？为什么没有持续发热？与抗生素的使用有关?会不会并发肾结核？如果原发病就是腰椎结核，反思整个治疗过程，唯一的不妥之处可能就是最后强的松的使用，不过幸好只有五天。 具体情况家属也说不明白，只是说医院建议手术治疗，病人也基本同意。以后有其他情况会告诉我。此病人要手术治疗恐怕要承担很大的风险，年龄、高血压、糖尿病、肾功能都需要考虑，加上病人整体的虚弱，腰椎手术后能否成功愈合都要打一个问号。想病人自己恐怕也无所畏惧，来之不易的治疗机会不会放弃，祝福他吧！ 结核是传染的，我曾无数次给病人采血查血糖扎针，因病人皮肤粗燥采血相对困难，有几次手指碰过病人的血，但愿我不会被感染，呵呵

后来找不着这个帖子的地址了，就没有跟帖，真是遗憾呐，今天才看到这个病例最后的处理。 真是很佩服绿漫的大医精诚！是我们的榜样！ 这个老年人可以称得上是顽固性高血压的典范了，我看还是肾实质性的高血压。现在肾功能已经好多了，尿素氮9.7了都，降了不少。出院时血压160/85，很不错的数值嘛！哈哈！ 希望能看到它的后续报道

在基层楼主接这样的病人，体谅病人的痛苦和难处，尽心尽力为病人服务，很值得我们学习！同时也很佩服楼主的医技和医德！向你学习！是我们刚入行新人学习的榜样。

病人的住院治疗结果我会适时报告！

病例总结： 病例***： 张某，男，72岁，本社区居民，患高血压病史15年，糖尿病病史4年，半年来曾两次因糖尿病病情加重住院治疗，缓解后出院。 现病史： 病人因全身不适1月，发热4天于1月5日就诊，经查体见高血糖（18mmol/L），高血压（145/90mmhg），发热（37.5度），右肺底湿啰音，上眼睑及双下肢1-2度水肿，双下肢可见多发散在性紫癜，压之不褪色，24小时尿量300ml，浓茶色，血常规白细胞12.41，中性粒86%，总蛋白58.3，白蛋白21，球蛋白37，白球比0.6，尿素16，尿酸481，低密度脂蛋白3.93 拟诊：1，过敏性紫癜2，紫癜性肾炎？3，急性肾功能衰竭？4，高血压病5，糖尿病6，低蛋白血症7，高脂血症，8，高尿酸血症9，肺炎10，陈旧性骨折（胸椎）11，腰椎退行性变 治疗经过： 1月5日接诊后，给予清洁灌肠治疗腹胀便秘，氨曲南抗感染，胰岛素控制血糖治疗 1月6日病情稍减轻，但发现病人浓茶色少尿，日300ml，考虑急性肾衰？结合病人双下肢紫癜，1月7日在抗感染同时给予速尿利尿，VC维持毛细血管脆性，于1月8日尿量达到580ml，积极补充血容量，以缓解因血容量不足所致肾前性少尿。同时给予红花活血化瘀，倍他乐克降压、速尿利尿等治疗。 1月9日尿量已达1900ml，继续抗感染、活血化瘀、利尿、降压、补充血容量。 1月10日尿量已达2550ml，判断已进入多尿期，尿常规见蛋白尿及潜血，继续降压利尿、抗感染、补充血容量、控制血糖，同时增加激素抗免疫治疗。 1月11日，尿量达到3100ml，饮食入水量也逐步增长达500ml，考虑肾功能损害，口服金水宝胶囊、药用炭片，以帮助恢复肾功能，增加肾性毒物排泄。 1月12日，尿量4300ml，饮水1000ml，血压增高，继续抗感染，维持水电平衡，补充电解质，加氢**对付尿崩。 1月13日，尿量4500ml，血压继续升高，增加降压药药量。 1月14日，尿量4500没了，血压继续增高，最高达186/110mmhg，加大降压药药量，血压下降，补充白蛋白10g，以纠正低蛋白血症！ 1月15日，尿量达高峰，高达9200ml，积极给予补充血容量，防止脱水，积极纠正水电解质平衡，治疗困难重重！ 1月16日，尿量初次减少，8400ml，身体水肿开始减轻，血压仍居高不下，积极调整药物降压！ 1月17日，尿量7100ml，继续同上治疗，补充白蛋白10g。 1月18日，尿量6200ml，经化验生化，电解质维持良好，仍低蛋白血症！加黄芪恢复肾功能。 1月19日，尿量7200ml，尿常规蛋白不减，加服强的松！进一步调整降压药。 1月20日，尿量6000ml，补充白蛋白！ 1月21日，尿量8400ml，停抗生素！ 1月22日，尿量7800ml，病情稳定！ 1月23日，尿量6000ml，病情稳定！ 1月24日，转病人到市级医院住院治疗！ 至此，历经20个日日夜夜的辛苦治疗，病人顽强的活了下来，在这20个日日夜夜当中，病人经历了生与死的考验，经历了煎熬和磨难，我的辛苦付出算是得到了回报！家属严正承认了我的治疗效果！相信，病人到市级医院后会得到更完善更合理的后续治疗！病体康复指日可待！ 我承认，这是我第一次治疗此类肾脏疾病，病人病情复杂，危重多变，在近日流感侵袭的忙碌的工作环境下，我已是全身心的投入！感觉真的很累很累！但现在来说，累有所值！转院前一天晚上，病人女儿对我说，连您都如此的尽心尽力，我们做儿女的还能说什么呢，马上去住院！ 此病人的成功转诊要归功于爱爱医的帮助！没有爱爱医的讨论，没有众爱友的帮忙，没有yjb5200120斑竹的背后支持，治疗结果肯定不会如此完善！尤其是随医生、gejiannan、tangmeisengogo三位老师，几乎是对我做了全程的指导！在此我特表示诚挚的谢意！谢谢！通过此病例的治疗，随医生显示出了才华，显示出了不凡的医疗水平和高尚的助人为乐精神，再次向您致敬！希望您继续参与全科班的讨论，让我们得到进一步的学习和提高！ 最后顺祝大家新年快乐！

http://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpg 祝贺楼主圆满完成任务，顺利安全交接。也预祝老人早日康复。 相信通过此病例大家都学到了很多，特别是如何对待病人。在此种条件下，绿漫天涯是如何有理有具有节去完成一名基层医生的崇高使命的， 是如何体现一名白衣天使高尚的情操和风采的。 这里我作为一名医生向绿漫天涯致以最崇高的敬意，您是我们医生的骄傲。您的知难而进，救死扶伤的精神永远值得我们医生学习。 非常欣慰以随医生为代表的医生中坚力量对此病例给予的大力支持和无私奉献，大家辛苦了。 虎年已经过去，兔年即将到来，在这辞旧迎新的时刻祝爱友们兔年身体健康，万事顺利，医路平安，心想事成。老人家心情愉快，早日康复。 http://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpghttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1265043487kos1vlo4.jpg http://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gifhttp://w2tools.iiyibbs.com/bbs/uploadimg/z1272767475qawwlsl5.gif

恭喜楼主脱离苦海了

最新消息：病人已住院！本市最好的三甲医院！不过医院安排的是内分泌科，说必要时再转肾内！总算是安全交接了，呵呵，

1月23日更新： 今日下午四时复诊，病人述头闷胀不适（原来他儿子又来“看”过他了），余无其它不适！ 查体：BP：165/80mmhg，HR：96次/分，律齐未及杂音，T：36.6度，BG：10mmol/L，24小时尿量6000ml，色稍深于平常，饮食进水1100ml，双眼睑水肿已基本消失，双下肢水肿消失，右足部水肿已基本消失，左足部1-2度水肿，全身皮肤无明显干燥，眼窝无凹陷，四肢肌力肌张力可。 查体过程中偶见病人左下肢静止性震颤，大约二分钟后恢复，无其它异常！病人老伴说前一段时间也经常出现，是老毛病，我心想是不是低钙引起的锥体外系反应？ 今日药物调整： 1，考虑红花注射液已连用15天，今日暂停用药！ 2，因强的松已大剂量使用已四整天，病人有下肢震颤反应，怕激素脱钙，今日开始静脉补钙三天！ 3，非洛地平片已调整为7.5mgbid，以进一步控制血压！ 具体用药如下： 1，金水宝胶囊6片tid，非洛地平片,7.5mgbid，倍他乐克37.5mgbid，缬沙坦胶囊80mg qd，氢**片50mgtid，高钙片1片qd，氯化钾片0.5tid,强的松片30mgbid。, 2，9AA氨基酸250ml 3，0.9%nacl250ml+黄芪40ml 4，5% GS 500ml+10%kcl10ml+胰岛素7u+VC2.0+VB6 0.2 5，0.9%nacl250ml+葡萄糖酸钙20ml 6，5%GS500ml+胰岛素7u+门冬酸钾镁 20ml 7，林格氏液500ml 8，5%GS 500ml+10%kcl 10ml+胰岛素6u 10，林格氏液500ml 11，5%GS500ml+胰岛素7u 统计：今日尿量6000ml，饮食入水量1100ml，补液量4500ml（相当于尿量的60%多），静脉补钾2g。 分析： 1，关于血压问题，病人现已四联用药，药物对于肾性高血压也有相对针对性，收缩压多在140-170之间徘徊，考虑与肾脏自身的钠水潴留有关，但不排除与情绪有关！病人因儿子不孝始终情绪失落，郁闷，偶尔哭泣，每每儿子来“看'他后尤其加重！今日儿子又来指桑骂槐了，幸好血压还没离谱！ 2，病人总体病情稳定，但因尿量仍没减下来，切尿色稍深于正常，估计尿蛋白和潜血仍会存在！随着激素的继续使用，激素的副作用将继续显现，血压血糖的控制将继续困难，因此更完善的监护措施对病人很有必要，住院治疗势在必行！粗略估计，此病人如果在以后的短时间内仍不能有效控制病情，将形成慢性肾功能衰竭！ （今日病人女儿与我通过电话，在我的劝说下，已基本同意明日带病人到市级医院住院治疗。看明天能否成行。）

回复 180楼 随医生 1，病人的胃还不错，强的松时间长了会坏胃的，缓几天日在考虑使用！ 2，病人家里还有一瓶蛋白，不会被浪费的！ 3，鱼这几天常吃，鸡蛋少量，蛋白不敢太高。 4，双氢连用阿米洛利，没阿米洛利，用螺内酯怎样？一直怕常服后高钾，后天化验后考虑使用！ 5，上次尿检尿比重是1.010，稍偏低，符合尿崩症特点，只敢少量限钠！ 6，非洛地平片确是普通的，非进口货，进价不到10快，缬沙坦也不太贵，天大药业的，我售价才20多。 7，雷公藤多甙等确定是否住院再考虑吧，万一停药不好 8，用红花作用之一怕高凝，毕竟有高血脂，低密度高，阿司匹林和阿托伐他汀已停了，停药会减少血尿吗？ 9，关于黄芪加量问题，超说明书的加量不敢随便，基层卫生室不比大医院，责任重大，我宁肯病人好的慢点，也不想在输液过程中出任何意外风险，那样病人家属会吃了我的，他们太缺钱了，呵呵， 衷心感谢您的指导！送花香香！

1月22日更新： 下午复诊，病人有轻微腰痛，缓慢翻身不会腰痛，眼睑水肿明显减轻，双小腿水肿已退，踝部和双足部1-2度水肿。 BP：160/90mmhg ，HR:96次/分，BG：8.0mmol/L,24小时尿量7800ml，饮食入水量1100ml 今日药物调整： 1，血压不稳定，居高次数较多，从今晚起嘱加量非洛地平为7.5mg bid。 2，进一步限盐，减少氯化钠输入，以减轻血压和尿量，计划后天早晨抽血送检，电解质是最主要的，用激素以后，也不知钙怎样了，单纯口服够不够？ 今日用药如下： 1，金水宝胶囊6片tid，非洛地平片,7.5mgbid，倍他乐克37.5mgbid，缬沙坦胶囊80mg qd，氢**片50mgtid，高钙片1片qd，氯化钾片0.5tid,强的松片30mgbid。 2，9AA氨基酸250ml 3，0.9%nacl250ml+黄芪30ml 4，5% GS 500ml+10%kcl10ml+胰岛素7u+VC2.0+VB6 0.2 5，0.9%nacl250ml+红花15ml 6，林格氏液500ml, 7，5%GS500ml+胰岛素7u+门冬酸钾镁 20ml 8，生理盐水250ml 9，5%GS 500ml+10%kcl 10ml+胰岛素6u 10，林格氏液500ml 11，5%GS500ml+胰岛素7u 12，5%GS500ml+胰岛素6u+10%kcl10ml 统计：今日尿量7800ml，饮食入水量1100ml，补液量4500ml（相当于尿量的1/2多），补钾3g。 分析： 1，今日进一步减少输液量以控制多尿，因病人无脱水表现，争取尽量把尿量减下来！明日看反应。 2，因心律都在80次以上，今日达96次，暂不考虑减倍他乐克！ 3，黄芪已输上了，根据随医生建议，明日考虑加量！ 4，病人家里还有一瓶白蛋白，因医院常缺货，上次诱惑家属一次买了三瓶，后天化验后，估计最后一瓶给用上！ 5，进一步做病人工作住院治疗，病人同意，但住院费仍不到位，我提出让病人向女儿借钱打欠条的办法，呵，无奈至极！

回复 178楼 dxjotxgt 患者腰痛原因，没有其它辅助检查，只能靠猜了！腰痛部位根本就不是胸椎位置，而在肾区！腰椎也无压疼，只有肾区扣痛，结合病人血尿情况，我还是怀疑是肾炎所致！当时好像在十月份左右，做过一次肾B超，没什么问题！结石或肿瘤可能性不大！

看病人是不是去住院吧。不住院可以1》激素按1MG.KG.D来冲击，同时补钙和应用奥拉。看能不能减轻尿蛋白 2》可能继续要升胶体渗透压，但蛋白太贵了 3》继续优质蛋白饮食，限制蛋白总量 4》双氢连用阿米洛利。单纯双氢不足以引起这多尿量 5》AVP太贵，用不起，可以不选。该患者肾脏病变不清楚，血尿真不好解释，是不是肾小管有部分的坏死了。需要做个超声排除结石肿瘤，不方便只有蒙了。可能肾小管修复要很长时间。一般两到四周，那难度就很大了 6》尿量多，但无低渗尿，就说小便里面溶质还是很多的，建议限钠试试，如果出现低钠症状就要随时观察，估计不会，限钠了会部分的调节，减到静脉5克内看看 7》激素上去后，注意血糖调整，血压也会**，但好控制，现在试用的非洛应是普通片剂，并非波衣定，价格和硝地缓差不多。沙坦太贵，建议可以换为依那普利10MG BID。可以从小剂量加卡维地洛，半片QD 8》雷公藤应该可以用 该病人尿量太多，我上面发的就是肾性尿崩的资料。血压尽快降到140/80。老年太低了可能有风险。卡维地洛加量后少减倍他，血糖空腹达8内，餐后10内就可以了。中药活血可试停。血尿太明显了。黄芪加到50应该不要紧。我们用过60的。 楼主精神值得敬佩

2010-12-10　来源：暂无 　　(一)治疗 　　基本原则是补足水量维持水平衡，减少糖、盐等溶质摄入。注意改善病人的精神和营养状态。 　　1.供给大量液体，防止脱水 对急性失水者，应静脉补液(用5%葡萄糖溶液)。如病人血浆呈高渗状态，应考虑输入低张液。 2.限制溶质入量 如给低盐、低蛋白饮食，氯化钠应控制在0.5～1.0g/d，以减少对水的需要量。 　　3.利钠利尿 给予氢**(双氢克尿塞)25～50mg/次，3次/d口服，可使尿量减少50%。其机制可能是通过影响远端肾小管产生负钠平衡来**近端小管对钠的再吸收，使流经髓襻与远端肾小管液呈低张性，故用此药时应限制钠的摄入。 　　4.吲哚美辛(消炎痛) 特别是与氢**(双氢克尿塞)并用时，可使尿量明显减少，常用25mg，3次/d。吲哚美辛为非甾体类抗炎药(NSAIDs)，在NDI患者伴有高前列腺素E综合征时，可使用NSAIDs治疗。患者使用NSAIDs后，能阻止前列腺素生成，又能改善临床症状。临床研究发现：NSAIDs与噻嗪类利尿药联合应用疗效更好。甚至可作为急救用药。NSAIDs用于治疗NDI的安全性较用于其他肾脏疾病高。这可能与患者同时伴有高前列腺素E综合征有关。有人研究发现，氢**用于NDI，减少尿量的作用在加用NSAIDs后进一步加强，对肾小球滤过率及肾血流量没有显著影响。但是，患者对氢**-吲哚美辛联合用药的耐受性不如氢**-阿米洛利疗法。NSAIDs治疗先天性NDI，在宫内及宫外都有良好疗效。Smith等报告他们先用吲哚美辛治疗羊水过多取得良好的疗效，胎儿出生后明确诊断有NDI，继续使用吲哚美辛仍有显著疗效 　　5.对症治疗，如并发低血钾及其他电解质缺乏，可补给钾盐或相应电解质。 　　6.继发性者应针对病因治疗原发疾病，多尿严重者亦可给予对症治疗。 　　最近研究证明，患者在中度限盐饮食下，给予保钾利尿药阿米洛利(脒吡嗪)20mg/(1.73m2·d)和氢**(双氢克尿塞) 2mg/(kg·d)联合治疗肾性尿崩症，疗程1年以上，疗效满意。因联合治疗无缺钾并发症，勿需补钾，它在减少尿量和提高尿渗透压方面，优于双氢克尿塞加吲哚美辛疗法。现知脒吡嗪和氢**(双氢克尿塞)伍用的优点是可以抵消继发于长期使用氢**(双氢克尿塞)并发的失钾。可起到相加的抗利尿作用。 　　7.ADH制剂 对于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的疗效。Jonat等报告1例先天性NDI患者伴顽固性遗尿症，在使用噻嗪类利尿药及饮食治疗使尿量减少2/3，而遗尿症不好转的情况下，给予1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素后缓解。 　　(二)预后 　先天性者为终身性疾病，患者智力及生长发育障碍不可逆转，成年后症状可减轻。早期诊断和治疗预后较好。但发生高渗性脱水可危及生命，5%～10%患者在幼儿期死于失水。

治疗总的方向不错我只说个人想法： 1）倍他乐克降压作用弱，对血脂血糖影响大，掩盖低血糖症状，建议逐渐减量.至停药. 2）患者腰痛原因分析：1.胸椎骨折影响.激素加重骨质疏松亦可引起腰痛.2.是否肾、输尿管结石？结石可至血尿，腰痛.须B超. 3）氢**看来对此病人多尿没什么效果，建议试停药观察.排除双克引起的多尿. 4）关于血压.波依定及沙坦价格不菲.无法长久给药.实际上硝缓及卡托足已.硝缓最大量120mg/天. 30mg bid 试试.不行可以再加.多的钱胰岛素一定要用的.