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发热、腹股沟包块病例一例

星****息其他医务者

更新时间:2017-02-07 17:18

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病例摘要

【基本信息】男,40岁

【其他】


【 一般资料】 张某某,男,72岁,体重65kg,本社区人。主诉:周身不适一月,发热四天
【 现病史】 病人于半年前来我们诊测血糖,血糖23mmol/L,嘱其住院治疗,在本地区级医院住院治疗过程中,因病人偶一翻身,后腰痛不止,经拍片检查为胸椎压缩性骨折、腰椎退行性变,后病人带药出院。出院后一直卧伏在床。两个月前病人因高热找我出诊检查后判断为支气管炎,因血糖又高达29mmol/L,又嘱其住院,建议到市级医院住院,病人因各种原因又回到本区级医院住院,住院治疗一月多,病情好转,因经济原因,病人自动出院,出院后一个月来多次测血糖一直在15-20mmol之间徘徊,病人身体虚弱,喘气短促伴轻微**,腰腿疼翻身困难,周身不适,近四日来发热(T37-39.5°),初伴流涕,无咳簌咳痰,无明显憋喘,病人老伴欲找我输液,考虑病情复杂,不愿接手,给予口服药物(尼美舒利、新癀片、头孢克肟片)并劝其住院,病人因家庭及经济原因一直未去医院,今日又来门诊找我出诊治疗,诉昨晚发热38度,周身不适,发冷难受,近一个月来饮食差,睡眠稍差,大便干,2-3日一次,体重减轻(具体不明),小便无异。
【 既往史】 高血压病史15年,糖尿病病史4年,
【 家族史】 一儿患糖尿病,余无特殊病史
【 体格检查】 T:37.5度P105次/分R28次/分BP145/90mmhg,病人精神不振,喘气短促伴轻微**,意识清晰,语言无力,简短语速快,发育正常,营养中等,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,上睑肿胀下垂(已多年,曾服利尿药无效),双瞳等大等圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,口唇无紫绀,咽无充血,双肺呼吸音粗,右肺底部可及湿啰音,心律105次/分,律齐,心音有力,未及瓣膜杂音,A2>P2,腹稍胀,肝脾未及,中腹部偏硬,腹部扣浊,肠鸣音约3次/分,脊柱无偏斜,腰3-4棘突压痛阳性,双下肢直腿抬高试验因腰痛受限未作出,四肢肌力肌张力可,双下肢自膝部以下水肿,呈凹陷性,膝部以下为1度,足踝部为2度。双下肢可见散发或局部呈小片状紫癜,左右不对称,压之不褪色。各病理征未引出。
【 辅助检查】 BG18mmol/L,其它未作。 
【 处理】 病人在家一直用胰岛素笔注射胰岛素(优泌林)早晚各26单位,晚饭前加服二甲双胍缓释片一片,上午空腹测血糖在15-20之间,因腰疼前一段一直服用西乐葆及一中成药(具体不详),自发热时我给予尼美舒利、新癀片、头孢克肟后,原服药物让停服。高血压药自住院后血压较稳定已停服。思考;此病人有高血压、糖尿病、及胸椎压缩性骨折,有上感史,肺部罗音,加上病人久卧床,考虑肺炎引起的发热,但不知是否与紫癜有关?此病人难推,不得不硬着头皮治疗,其儿女不孝,经济条件差,嘱就靠我了,不好见死不救!今日查体后,考虑便秘导致腹胀,给予清洁灌肠,另暂给予生理盐水100ml+氨曲南2.0静点以求控制感染,其他药未用!紫癜怀疑是过敏性,激素不敢用,主要是难降的血糖让我头痛,
【 问题】 此病人的高血糖该如何处理?再加胰岛素量吗?缺乏这方面经验!病人的饮食清淡,且食欲不振,每餐主要是青菜加一小馒头,不宜再进一步控制。还有一问题不解,双下肢及足部水肿原因?此病人还需怎样治疗?还请爱友们赐教一二!谢!
【 治疗】 1月5日接诊后,给予清洁灌肠治疗腹胀便秘,氨曲南抗感染,胰岛素控制血糖治疗1月6日病情稍减轻,但发现病人浓茶色少尿,日300ml,考虑急性肾衰?结合病人双下肢紫癜,1月7日在抗感染同时给予速尿利尿,VC维持毛细血管脆性,于1月8日尿量达到580ml,积极补充血容量,以缓解因血容量不足所致肾前性少尿。同时给予红花活血化瘀,倍他乐克降压、速尿利尿等治疗。1月9日尿量已达1900ml,继续抗感染、活血化瘀、利尿、降压、补充血容量。1月10日尿量已达2550ml,判断已进入多尿期,尿常规见蛋白尿及潜血,继续降压利尿、抗感染、补充血容量、控制血糖,同时增加激素抗免疫治疗。1月11日,尿量达到3100ml,饮食入水量也逐步增长达500ml,考虑肾功能损害,口服金水宝胶囊、药用炭片,以帮助恢复肾功能,增加肾性毒物排泄。1月12日,尿量4300ml,饮水1000ml,血压增高,继续抗感染,维持水电平衡,补充电解质,加氢**对付尿崩。1月13日,尿量4500ml,血压继续升高,增加降压药药量。1月14日,尿量4500没了,血压继续增高,最高达186/110mmhg,加大降压药药量,血压下降,补充白蛋白10g,以纠正低蛋白血症!1月15日,尿量达高峰,高达9200ml,积极给予补充血容量,防止脱水,积极纠正水电解质平衡,治疗困难重重!1月16日,尿量初次减少,8400ml,身体水肿开始减轻,血压仍居高不下,积极调整药物降压!1月17日,尿量7100ml,继续同上治疗,补充白蛋白10g。1月18日,尿量6200ml,经化验生化,电解质维持良好,仍低蛋白血症!加黄芪恢复肾功能。1月19日,尿量7200ml,尿常规蛋白不减,加服强的松!进一步调整降压药。1月20日,尿量6000ml,补充白蛋白!1月21日,尿量8400ml,停抗生素!1月22日,尿量7800ml,病情稳定!1月23日,尿量6000ml,病情稳定!1月24日,转病人到市级医院住院治疗!至此,历经20个日日夜夜的辛苦治疗,病人顽强的活了下来,在这20个日日夜夜当中,病人经历了生与死的考验,经历了煎熬和磨难,我的辛苦付出算是得到了回报!家属严正承认了我的治疗效果!相信,病人到市级医院后会得到更完善更合理的后续治疗!病体康复指日可待!

病例来源:爱爱医

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l****1 新手达人

丹毒

s****7 我爱企鹅

股疝,是不是网膜嵌顿

q***j 新手达人

本例患者男,40岁,全身状况较好,5年来患者反复出现畏寒发热伴包块肿大疼痛。一般经抗炎等处理都能好转。有右下腹股沟包块史,且其大小受腹内压影响明显(连续体力劳动后变大,休息后缩小)根据提供图片及病史应考虑为腹股沟淋巴结炎伴毛细淋巴管炎

星****息楼主 持之以恒LV1

诊断:腹股沟淋巴结炎伴毛细淋巴管炎。

C****s 我爱企鹅

拟诊:腹股沟直疝嵌顿 1.本例中年患者全身状况较好,5年来患者反复出现畏寒发热伴包块肿大疼痛。一般经抗炎等处理都能好转。 2.有右下腹股沟包块史,且其大小受腹内压影响明显(连续体力劳动后变大,休息后缩小). 3.现此包块不能回纳且有炎症反应(右侧腹股沟见约7*7cm包块,质韧,压痛,活动度差。包块及周围皮肤红,皮温高),很典型的腹股沟直疝嵌顿征,建议进一步做B超以确诊. 4.根据检查结果确定疝内容物(可能主要是小肠)是否有坏死/出血/梗阻等采取相应的治疗方案.但手术是根治的唯一途径.

星****息楼主 持之以恒LV1

已有结果,望爱友们踊跃参与。

舒俊华 皮肤科医师

从图片看该患者疝囊的形状和部位是股疝,直疝的形状是半圆形的,而该患者的疝囊是鹅蛋型的,但是直疝也是老年男性患者好发的一种疝,不知道该如何区分?外科患者接触的少,不敢妄加推断!

舒俊华 皮肤科医师

回复 16楼 李青辉 斜疝、直疝和股疝的发生具有相同的解剖学基础,都来自于耻骨肌孔,故股疝亦应归于腹股沟疝。斜疝可以排除。

李***辉 我爱企鹅

回复 15楼 想__拟 第一眼就觉得是股疝, 斜疝和直疝应该不是

舒俊华 皮肤科医师

初步考虑:腹股沟疝(嵌顿性疝) 该病例特点: 1、老年男性患者,反复出现畏寒发热伴包块肿大疼痛。一般经抗炎等处理都能好转。 2、平时右侧腹股沟也有小的包块,质软,无痛。当用力劳动时此包块增大,说明包块和腹压有关!患者平躺时包块是否可回缩?咳嗽时包块大小的情况?由此可判断是否是腹股沟区可复性肿块。 3、右侧腹股沟见约7*7cm包块,质韧,压痛,活动度差。包块及周围皮肤红,皮温高。说明感染的存在。嵌顿性疝持续存在,未能及时地处理和治疗,疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍,发生肠梗阻、肠坏死,甚至肠穿孔等严重后果,则并发了绞窄性疝,容易诱发感染导致发热。 进一步检查:局部彩超 血常规 鉴别诊断:腹股沟淋巴结炎、腹股沟脂肪瘤,粉瘤、癌灶转移性淋巴结。

y******雅 我爱企鹅

我觉得具有可复性,就不能单纯考虑炎症了,而炎症可能是感染引起的。同意楼上的说法~~~

任忠林 普通内科医师

基本同意大家的意见!股疝伴感染?另外,慢性包块加红肿热痛反复发作,有慢性脓肿的可能!

李***辉 我爱企鹅

1496329

李***辉 我爱企鹅

看上去是个股疝伴嵌顿 需要和腹股沟淋巴结炎鉴别,做个b超吧 做个x片看有肠梗阻没有 需要手术治疗吧 不能抽刺 股疝(femoral hernia)是指脏器或组织经股环突入股管,再经股管突出卵圆窝的疝,即疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝,约占腹外疝的3%~5%。由于股疝具有相当高的嵌顿/绞窄和肠切除的发生率,延误治疗将增加死亡率,老年患者尤其明显,故手术治疗是股疝唯一有效的方法。 股疝主要表现为腹股沟韧带下方(即大腿根部)半球形隆起,通常如鸡蛋大小,少有鹅蛋大。质地柔软,平卧后疝块多不能完全消失,当咳嗽增加腹压时,局部冲击感不明显,部分患者可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。由于本病缺乏典型的临床表现,容易误诊和漏诊也是本病的临床特点之一。无症状者尤其是肥胖的患者易被忽略,每于发生嵌顿或绞窄等并发症时才能就诊,疝嵌顿时临床表现多样,且与疝内容物类型有关。当大网膜嵌顿时,仅表现为股部痛性肿块,而无腹痛等其他症状,易误诊为腹股沟淋巴结炎。肠管壁嵌顿以腹痛腹胀、恶心呕吐为主要表现,易误诊为腹腔脏器疾患。若嵌顿肠壁坏死,多数患者肠内容物仅进入疝囊,表现为股部脓肿溃破后形成瘘; 少数患者流入腹腔则表现为腹膜炎。整个肠管嵌顿时,则表现为典型肠梗阻。

魏梅英 普通内科主治医师

中年男性患者,腹股沟包块五年反复发作,一般情况尚好,可排除恶性肿瘤。包块在重体力劳动时增大,重体力劳动时腹压会增加,考虑此包块可能系腹腔内容物,而非腹股沟局部的肿物。患者平时右侧腹股沟也有小的包块,质软,无痛,就诊时右侧腹股沟见约7*7cm包块,质韧,压痛,活动度差。包块及周围皮肤红,皮温高,红肿热痛考虑炎症,每次包块肿大时用消炎药有效,考虑腹腔内肿物合并感染。 可能诊断:右侧腹股沟疝合并感染 治疗:抗感染后手术治疗,可以明确病因。

z****2 医师资格认证

考虑股疝 治疗:手术修补。

华*********3 持之以恒LV1

虽然腹股沟疝不能排除,但是T38.C 不好解释。

g****n 实名认证

病理特点:1.患者可能为中老年男性 2. 患者畏寒发热,右侧腹股沟肿物,5年来畏寒发热伴包块肿大疼痛反复发作,经抗炎治疗有效,平时既有较小的包块,质软无痛,重体力活动可增大,但是无痛,此次就诊局部红,质韧,压痛,活动度差,包块及周围皮肤红,皮温高。 初步诊断:腹股沟疝伴内容物嵌顿 进一步检查:b型超声检查(首选),局部包块穿刺。 治疗:抗炎治疗,嵌顿内容物手法回复,必要时手术治疗。

华*********3 持之以恒LV1

考虑腹股沟淋巴结炎,腹股沟囊肿、粉瘤并感染,建议先做穿刺病检后在针对治疗。

g****o 持之以恒LV1

手术切了做病检,考虑淋巴结肿大发炎