小儿肺炎一例
岳军其他科室-全科 医师
更新时间：2016-12-20 16:21
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【病案介绍】
主诉
：发育正常，营养中等，神情语明，被迫弯腰位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，脐左侧及左下侧压痛明显，拒按，无反跳痛，墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音亢进，5次/分，肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。
个人史
：发育正常，营养中等，神情语明，被迫弯腰位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，脐左侧及左下侧压痛明显，拒按，无反跳痛，墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音亢进，5次/分，肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查
：发育正常，营养中等，神情语明，被迫弯腰位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，脐左侧及左下侧压痛明显，拒按，无反跳痛，墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音亢进，5次/分，肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【诊治过程】
诊治经过
：发育正常，营养中等，神情语明，被迫弯腰位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，脐左侧及左下侧压痛明显，拒按，无反跳痛，墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音亢进，5次/分，肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【其他】
：发育正常，营养中等，神情语明，被迫弯腰位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，脐左侧及左下侧压痛明显，拒按，无反跳痛，墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音亢进，5次/分，肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
抗生素也换的太频繁了吧
哎，这抗生素也更换了太厉害吧，有点看不过眼！
回复 绿漫天涯 后3天就输了头孢西丁和氨溴索，但是一直有低烧，昨天开始腹泻，今天还伴有2次39度的烧。 小心啊 不要弄出 伪膜性结肠炎 这种二联三联高档抗生素联合的运用 长期使用 体内菌群混乱就啰嗦了 不要一个小感冒就弄得挨进ICU就丢人丢大了
后3天就输了头孢西丁和氨溴索，但是一直有低烧，昨天开始腹泻，今天还伴有2次39度的烧。 小孩子烧时间长了可不行的，都这些天了怎么还没搞定？！ 防止心肌炎啊.... 也该抽个血了..... 看看是什么感染啊.... 用点大环内酯类也行啊，不论支原体还是链球菌都有效果的 按你的情况推测：支原体或链球菌 建议：青霉素+红霉素或阿奇
回复 13楼 绿漫天涯 后3天就输了头孢西丁和氨溴索，但是一直有低烧，昨天开始腹泻，今天还伴有2次39度的烧。
今天看孩子的状态好多了，也没有去看买紫苏叶，不过这个方子我记下了，谢谢你。
回复 13楼 绿漫天涯 今天孩子状态好多了，阿糖腺苷我给去掉了，就输头孢西丁和氨溴索。
“只要是淡红色的舌，白色的舌苔 ”这是可以使用要点。
回复 24楼 一束康乃馨 你吃过田螺吗？我们南方人用紫苏叶做配料炒田螺，特好吃。这东西没毒，使用很安全，每个中药房都有。你自己的小孩啊，你看舌总会吧，只要是淡红舌的，白色的舌苔 。舌尖或舌边没有那种针头大的小红点 舌苔不是黄色的（注意排除食物或药物染色），鼻涕不是黄色的 就可以安全使用 可以明显缩短病程。你也可以百度下 紫苏叶 这样你就用得放心了
回复 23楼 堕落的彩虹弯弯 太感谢了，说的特别详细。我不赚钱，我是为我自己孩子讨药方啊 你说的这个容易买到吗？我想暂时不停药，用用看看。
这种因受寒引起的白细胞不高的感冒(中医看面色、舌象和指纹三关，常规3大件检查），在医院有医院的治疗方法:往往 吊水+抗生素+抗病毒+激素 折腾个5-7天 就可以不烧了，咳嗽还是存在的，换是我这种土医师，另有一套土方法 1.首先叫给添衣尽量避免寒风吹（表示关心，你小孩挨冷得的病，记得添衣，博取好感）。 2.多给喝温水，尽量给喝，绝对不给喝冷开水（美国佬治疗感冒就是叫人家多喝水，我们的教科书也有，只不过很多人临床都忽略了）。 3.没有高热惊厥史的，体温不超过39度不给吃退烧药（高热可以**人体的抵抗力）。 4.教病人弄几片生姜煮个汤或捣烂用热开水泡泡去渣添红糖如两个玉米粒大送药粉服 喷嚏明显的加些扑尔敏片 一天三到四次。 所服药粉：紫苏叶，10岁小儿6克每次 4-5岁3-5克克每次 1-3岁的2-3克每次 赚钱就是这些药粉，穷人少赚点，对于那些慕名而来，一个小孩就4-5个大人陪伴来的，一定要多收钱，不然你的药不灵，因为这种孩子特宝贝，你一定要给好药，好药是贵的。） 4.这种治疗方法，最好能每天叫家人带小孩了观察次，避免疾病发展变化而出现意外（漏诊或一时没表现出来的通过呼吸道传染的疾病） 紫苏叶，对受寒引起的发烧、咳痰喘嗽、呕吐有很好效果，加上生姜红糖这种食品类，增强效果，改善口感，一般小孩吃都不会吐出来。这种治疗方法不用担忧病人因吃药过敏，大家安全。 回头说，感冒本来就是自限性疾病，值得用这么多抗生素甚或激素去治疗吗？徒增药物过敏性风险！特别是些习惯用激素的小孩，往往抵抗力特低。
回复 20楼 a4358623 谢谢指导，现在激素已经不再使用了。我想明天给医生说换阿奇，看看效果。
回复 19楼 落魄医生1 非常感谢你的休息分析，刚开始的时候，有点咽红，现在好了，没有扁桃体肿大。 采纳你的建议使用阿奇的建议，抗病毒治疗，我明天给医生说一下，可以停掉。 再次感谢。很详细。
综上所述，现患儿仍有发热而且为中度发热，白细胞 稍偏高。我认为患儿不排除支原体感染的可能，建议换用阿奇霉素0.1，同时加用喜炎平。患儿在无喘憋的临床症状时建议不要轻易用激素治疗，这样可掩盖患儿临床表现及抗生素的治疗作用，假如为病毒感染那就更麻烦。密切注意患儿体温变化（发展为高热时加服布洛芬等药物），临床表现，以及咳嗽的性质、时间、及咳痰的颜色、量。此为经验判断，如在医院最好做痰培养。
问题： 1. 咽部情况？是否充血？扁桃体是否肿大？ 这个问题必须搞清啊！ 2.啰音？怎么个情况？干？湿？ 3.一周了，有必要查支原体了，如不查也该用点阿奇了。 4.既然有痰为什么给右美沙芬呢？这样只能潴痰而加重呼吸道的负担！ 建议： 1. （咽部充血、扁桃体肿大时） 0.9%NS100ml 美士灵0.5 地米2mg 静滴 1/日 或 (咽无充血，扁桃体无肿大时） 0.9%NS100ml 头孢吡肟0.4 地米2mg 静滴 2/日 或头孢吡肟0.8 1/日 注：地米每天依次减量，激素总疗程3~5天 2. 0.9%NS200ml 阿奇 100mg 静滴 1/日 3. 化痰药雾化吸入 4.化痰药口服：沐舒坦或富露施或麦塞莱因.... 5.多饮水 6.抗病毒没什么意义了，注意发热情况，以免引起其他的并发症！ 建议头孢类的用点好厂家的，会很快康复的。
原则上不能常用激素 实际要大量用3天 不然家属会不坚持的
回复 16楼 学无止境98号 一般都说病毒性感染属于自限性疾病，一般这个过程是1周左右。
病程已经八天了，白细胞偏高，抗病毒治疗意义不大了，建议去掉！单用头孢和氨溴索即可，配合雾化吸入治疗。 白细胞总数是高，但是中性粒并不高，反而淋巴细胞高，所以抗菌素的基础上还是加上抗病毒的比较好。
病程已经八天了，白细胞偏高，抗病毒治疗意义不大了，建议去掉！单用头孢和氨溴索即可，配合雾化吸入治疗。 我感觉这样最方便，目前疗效不是很好，只是考虑效果还不到？头孢只有了3次。
激素输了没有 10月1晚上用了一次，没热就停掉了。