主诉

神志淡漠，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，高枕卧位，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及中量细湿啰音，心界向左下增大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy's（-），移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢水肿可疑，四肢肌力正常。腱反射无增强或减弱，神经病理反射征阴性。

现病史

神志淡漠，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，高枕卧位，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及中量细湿啰音，心界向左下增大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy's（-），移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢水肿可疑，四肢肌力正常。腱反射无增强或减弱，神经病理反射征阴性。

既往史

神志淡漠，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，高枕卧位，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及中量细湿啰音，心界向左下增大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy's（-），移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢水肿可疑，四肢肌力正常。腱反射无增强或减弱，神经病理反射征阴性。

个人史

神志淡漠，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，高枕卧位，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及中量细湿啰音，心界向左下增大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy's（-），移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢水肿可疑，四肢肌力正常。腱反射无增强或减弱，神经病理反射征阴性。

查体

:BP110/70mmHg,神清，言语流利。自知力、计算力、定向力、理解力、记忆力基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反射灵敏，双眼左右水平短暂不连续眼震，余颅神经查体未见异常。双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级。四肢肌张力稍低。四肢腱反射（+++），双巴氏征（-），双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳准（左侧重），Romberg征睁眼闭眼均不稳，深浅感觉正常。内科查体：双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，心音低，心律80次/分，心律齐。

初步诊断

:BP110/70mmHg,神清，言语流利。自知力、计算力、定向力、理解力、记忆力基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反射灵敏，双眼左右水平短暂不连续眼震，余颅神经查体未见异常。双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级。四肢肌张力稍低。四肢腱反射（+++），双巴氏征（-），双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳准（左侧重），Romberg征睁眼闭眼均不稳，深浅感觉正常。内科查体：双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，心音低，心律80次/分，心律齐。

【家族史】 ：否认家族成员中遗传病史及类似病史。
【实验室检查或辅查】 头MRI（2008.2.25）：脑干异常信号。头CTA（2008.2.25）：未见明显异常。入院后查血尿便常规、生化全项、乙肝五项、抗体三项、风湿五项、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体、抗核抗体、24小时IgG合成率、OB、血和脑脊液Hu、Ri、Yo未见明显异常。肿瘤相关抗原72-4:15.55（0~6.9）。腰穿脑脊液压力155mmH2O,白细胞10×106/L,蛋白81mg/dl,氯116mmol/L,脑脊液MBP:15.32nmol/L（0~0.55nmol/L），余未见异常。头MRI（2008.3.10本院）：桥脑异常信号，脑梗死？脑白质变性。脑电图（本院）：轻度异常。TCD（2008.3.6本院）：未见明显异常。颈动脉超声（2008.3.6本院）：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）。肝胆胰脾双肾彩超（本院）：未见明显异常。前列腺彩超（本院）：前列腺增生伴钙化。心电图：ST-T改变。
【入院治疗病程记录】 入院后给予七叶皂钙钠、三磷酸腺苷营养脑细胞治疗，现在患者无视物成双，走路不稳明显改善，能独自行走，仍感双手指麻木。3天前出现胸闷喘憋，查体双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，请呼吸科会诊，考虑COPD急性发作，给予抗炎平喘止咳治疗。目前神经科查体：颅神经查体未见异常，四肢肌力5级，四肢腱反射（++），指鼻试验、跟膝胫试验较前改善，左侧仍欠稳准，双巴氏征（-）。
【患者特点】 ：1:"发作性起病",持续时间不等，有逐渐延长趋势，中间有完全"正常期".2:发作时表现为：视物成双、双手指麻木，有时胡言乱语、不认识家人（精神运动性发作？）。3:既往史：CPOD30多年4:神经科查体：体征不确定，变化较多。5:辅查：脑脊液MBP:15.32nmol/L（0~0.55nmol/L），余未见异常。脑电图（本院）：轻度异常。
【分析】 ：
定性诊断倾向于副肿瘤综合征，理由分析如下1、此病人在临床资料上实际上已经包括了代谢异常（低血糖发作）、血管病变（TIA、CI）、免疫异常（肿瘤相关抗原72-4及脑脊液MBP升高以及白质的病变），均可为肿瘤外的表现。而肺的病变可能为病源，肿瘤相关抗原72-4增高提示肺腺癌可能。2、此病人在有脑血管病变的高危因素的基础上，并可能存在肿瘤介导的血管炎或血液高凝状态。所以发病上以血管事件为主要表现形式，数次以TIA为发病形式。表现为刻板样的脑干受累症状，在数小时内缓解，之后有认知功能障碍出现（可以用后循环累及颞叶后部病变解释，是否低血糖发作因为无其他低血糖的症状及当时血糖记录支持而可能性小），而且血管病变进一步进展在脑干上的横贯性损害加大累及锥体束而出现肢体瘫痪。因此在定位上均可以用后循环病变来解释。个人认为双手麻木不宜用中枢传导束的损害来解释，而应用外周末梢神经损害来解释。至于原有的侧脑室前后角及侧脑室旁、辐射冠、半卵圆中心的白质病变可以用皮质下动脉慢性缺血解释，是原有动脉硬化的依据。至于基底节区的异常信号与此病人在发病表现上相关性不大。3、至于对于临床的好转，是否因为存在血管灌注的改善而得以缓解，在分型上可以属于CI的RIND.因为在治疗方案未提及使用激素或静丙等药物，因此免疫介导的脱髓鞘病变可能性较小。4、希望能提供肺部的相关检查以及其他的肿瘤学指标，如果发现原发病灶并取得病理则能得以确诊。
【定位诊断】 ：发作时的体征是我们定位的基础，因此，1:视物成双，提示周围性眼肌麻痹、核性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹可能，核上性的麻痹不考虑。2:双手指麻木，提示双侧上肢浅感觉传导通路受累（中央后回皮质-丘脑中央辐射-丘脑-脊髓丘脑束-颈神经）3:有时胡言乱语，不认识家人，提示双侧皮质或单侧皮质广泛受累，上行网状系统？.4:双眼左右水平短暂不连续眼震，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳准（左侧重），Romberg征睁眼闭眼均不稳，深浅感觉正常，提示小脑性或前庭性共济失调。综合来看，定位在脑干可能性较大（或后循环）
【定性诊断】 ：发作性疾病，最常见的是癫痫、TIA、偏头痛等。本患者老年男性，有动脉硬化的基础，COPD患者红细胞压积一般高，因此首先考虑后循环的TIA,基底动脉尖附近为主，但不是TOP,因为从临床看还没有血栓形成的证据。另外，患者的脑电图提示轻度异常，有没有癫痫的可能，建议行24小时动态脑电图复查，个人直觉可能性小。另外，对比2月25日和3月10日头颅MRI,能看到双侧基底节区信号确实不同。因为没有相应的体征出现（肌张力异常等），本人倾向于可能是两家MRI设置的参数不同。患者没有糖尿病史，本次发作前后没有发现血糖异常的证据，仅靠"7月前有晕厥、大汗史2次，当地诊断为低血糖症"来定性诊断，个人感觉不可靠。