主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，不能行走，轮椅推入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率78次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。

 腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。右髋活动受限，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

 专 科 情 况 右下肢较左侧短缩约2CM，右下肢肌肉稍萎缩，右髋活动时疼痛，右髋活动部分受限，屈曲90度，伸0度，外展40度，内收20度。足背动脉搏动有力，末梢循环良好，感觉正常。

辅助检查

右侧髋关节正侧位片示：1、右侧髋臼金属内固定术后；2、右侧股骨头无菌性坏死；3、右髋关节骨关节病。

初步诊断

1.右侧股骨头无菌性坏死 

2.创伤后右侧髋关节病

诊断依据

患者为老年男性，有右侧髋关节外伤史，导致右侧髋关节脱位和右侧髋臼骨折，右侧髋臼骨折进行了内固定手术治疗，主诉：右髋疼痛伴活动受限半月，专科通过检查：右下肢较左侧短缩约2CM，右下肢肌肉稍萎缩，右髋活动时疼痛，右髋活动部分受限，屈曲90度，伸0度，外展40度，内收20度。足背动脉搏动有力，末梢循环良好，感觉正常。

结合辅助检查：右侧髋关节正侧位片示：1、右侧髋臼金属内固定术后；2、右侧股骨头无菌性坏死；3、右髋关节骨关节病。故1.右侧股骨头无菌性坏死2.创伤后右侧髋关节病诊断明确。

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查检验结果无异常，无明显手术禁忌，结合术前右侧髋关节正侧位片以及患者的病史症状和体征，故1.右侧股骨头无菌性坏死2.创伤后右侧髋关节病诊断明确，有手术指征需要进行右全髋关节置换术手术治疗，于入院后第三天在全身麻醉下行右全髋关节置换术。 

 手术过程：患者麻醉成功后取左侧卧位，常规消毒皮肤后无菌布局，取右髋部后外侧切口，长约20厘米，逐层切开皮肤、皮下切开阔筋膜张肌，钝性分开臀大肌，探查见疤痕增生严重，仔细切开疤痕，术中见右髋关节积液及肉芽增生明显，积液予培养，肉芽送病理检查，脱位髋关节，于小转子上方1.2厘米修整股骨矩，取出股骨头，探查见关节腔内有螺钉，取出螺钉，予42号至58号髋臼挫依次修整研磨髋臼，并予自体松质骨压实，置入予58号髋臼，并予20毫米、30毫米螺钉固定，置入封帽及内衬。予开口器开口，予8号至10号髓腔挫依次准备股骨近端髓腔，置入10号柄，予试模尝试后置入36毫米短颈陶瓷股骨头，活动示：松紧合适，无脱位，冲洗枪冲洗切口，置入万古霉素，股骨近端置入带线铆钉修补外旋肌群，置引流管1根，倒刺线及可吸收线逐层关闭切口，包扎切口。术中麻醉满意，手术顺利，术后安返病房。 

术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染（使用4天）、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查右侧髋关节正侧位片：原“ 右侧股骨头无菌性坏死”行人工髋关节置换术后复查片示：右侧人工髋关节在位；右侧髋臼见金属内固定影。术后恢复可。2周后拆线予出院。

诊断结果

1.右侧股骨头无菌性坏死 

2.创伤后右侧髋关节病

股骨头无菌性坏死：指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡及随后的组织修复，继而导致股骨头结构改变及塌陷，引起患者髋关节疼痛及功能障碍的疾病。分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死两大类。

本例患者在1年前有外伤导致右侧髋关节脱位和髋臼骨折进行内固定手术治疗的病史，近期出现右侧髋关节疼痛加重，故需要首先考虑是股骨头坏死，通过检查右侧髋关节正侧位片，明确了诊断，坏死股骨头已经有变形塌陷，故需要进行右侧全髋关节置换手术治疗。本例患者当时无右侧股骨颈骨折，只是单纯的髋关节脱位，故本次髋关节置换在处理股骨头端，和普通的无菌性股骨头坏死的处理方案是一样的。

由于患者的髋臼进行过内固定手术治疗，加上髋臼的磨损和骨质吸收情况，故需要取出部分当时固定髋臼的螺钉，否则在研磨髋臼时候会比较困难。另外患者进行过髋关节手术，本次进入难免会有比较严重的黏连，故需要小心仔细分辨解剖组织，以免损伤周围的血管和神经，对于出现的关节腔积液和肉芽组织需要进行细菌培养和药物敏感实验。