主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，不能行走，平车推入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率96次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。左下肢活动受限，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

 专 科 情 况 脊柱无畸形，无压痛及叩痛，活动尚可。左髋肿胀明显，左下肢外旋畸形，短缩约3cm。左髋有压痛，左髋关节活动受限，左下肢感觉及末梢循环可，足背动脉搏动可及。

辅助检查

左侧髋关节三维CT示"1.左股骨粗隆下骨折，断端错位"。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧下肢皮肤牵引治疗，甘露醇250ml，q12h消肿，24小时后给予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧髋关节三维CT示"1.左股骨粗隆下骨折，断端错位"。

有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，入院后第三天，患者出现左侧下肢的肿胀明显加重，检查左侧下肢血管彩超示：左侧股静脉血栓，双下肢小腿肌间静脉血栓。请血管与介入外科会诊，建议在进行内固定手术前进行下腔静脉滤器置入术，防止发生肺栓塞，故急诊在局麻下行下腔静脉滤器置入术， 手术过程：患者取仰卧位，右侧颈胸部消毒、铺巾后常规局麻（2％利多卡因），彩超引导下采用Seldinger氏技术穿刺右侧颈静脉成功后，置入6.0F导管鞘，经导管鞘引入5F猪尾导管，将导管选择至下腔静脉腰4水平行DSA造影示：下腔静脉未见明显狭窄及充盈缺损。置换滤器置入系统套装中6F长鞘，经鞘置入下腔静脉滤器（巴德DL950J），其上缘固定于腰2椎体中上水平，释放滤器，见滤器位置及扩张良好。复行DSA造影证实。术毕撤管压迫止血，绷带加压包扎，观察后，患者安返病房。回病房后予心电监护，注意观察两下肢肿胀情况、穿刺处有无出血、有无胸闷、发热及有无出血等情况。 

 术后对症治疗3天无明显出血不适等并发症，故在全麻下行左侧股骨粗隆下骨折切开复位髓内针内固定术，手术过程：左大腿中段外侧切口10CM，切开皮肤、皮下组织、肌肉，显露股骨骨折断端，予以复位，复位钳固定，取左股骨大粗隆顶点近端长约5cm切口，切开皮肤，分离皮下组织，切开阔筋膜张肌，取大粗隆顶点空心锥形器开口，以导针插入髓腔，透视见导针位于髓腔内，方向满意，大粗隆扩髓后，插入9mm*280mmPFNA髓内钉主钉，于股骨颈中下方钻入导针，侧位摄片见位置满意，股骨外侧皮质扩孔后，敲入75mm螺旋刀，远端予两枚螺钉行静力交锁固定。医用生物胶体冲洗创面，骨折断端周围使用同种异体骨植骨，倒刺线逐层关闭切口，无针缝合器美容缝合。 

 术后予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，隔日切口换药。复查左侧髋关节正侧位片示：左侧股骨粗隆下骨折内固定术后，骨折端对位对线可，治疗半个月，拆线后，切口未见明显红肿，予出院。

诊断结果

下肢静脉血栓形成是骨科下肢骨折患者常见的并发症，形成的主要原因是患者的下肢骨折后制动，下肢软组织的肿胀压迫，血液回流障碍以及患者的基础疾病和高凝状态，故对于下肢骨折的患者，外伤后24小时就需要进行抗凝治疗，并在术前检查下肢的血管彩超来排除是否有下肢静脉血栓的现象，另外患者的血液的D-II聚体的数值也是观察患者的高凝状态的重要指标。

物理和药物是预防下肢静脉血栓的重要手段，一旦发生下肢静脉血栓，极易出现肺栓塞的现象，从而导致患者出现呼吸心跳骤停，甚至死亡的可能，故骨科医生需要高度重视下肢静脉血栓疾病。

本例患者于入院后第三天就发现有双下肢深静脉血栓形成，请血管与介入外科会诊，建议进行下腔静脉滤器置入术，置入下腔静脉滤器后，可以有效的预防发生肺栓塞，使得患者的生命得到保障，避免在进行内固定时候或者内固定术后出现肺栓塞的并发症，值得临床推广和规范化治疗。