主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，间歇性跛行，拄拐步入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，有瘢痕左踝及左膝可见陈旧性手术疤痕。 

淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率94次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。左膝活动受限，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

专 科 情 况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，左膝外侧及小腿可见陈旧性手术疤痕，膝关节外侧压痛，膝关节屈伸10-90°，下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

双下肢等长片示：原“左侧胫骨平台骨折”行内固定术后，现复查示：断端位置尚可，左胫骨平台局部稍塌陷，内固定在位。双下肢基本等长

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

入院后予以完善相关检查，（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等未见明显异常），结合双下肢等长示：原“左侧胫骨平台骨折”行内固定术后，现复查示：断端位置尚可，左胫骨平台局部稍塌陷，内固定在位。双下肢基本等长。故左胫骨平台骨折内固定术后疼痛诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，入院第三天在全麻下行“左侧胫骨内固定装置去除术;胫骨截骨术;左侧胫骨平台内固定术;髂骨切除术用作移植物;胫骨植骨术。

手术过程：取左小腿中段至上段外侧原弧形切口长约25厘米，切开皮肤皮下组织，沿胫骨嵴外侧切开近端切开髂胫束，显露外侧接骨板，顺利取出胫骨平台外侧锁定板。切开胫骨平台前侧髂胫束，见关节腔积液流出（留取部分送细菌培养）行外侧胫骨平台截骨，取出截骨块，探查见外侧半月板磨损撕裂糜烂无法修补予清理，见后外侧关节面塌陷，截断取出后侧坍陷关节面。

取出截骨块见关节面畸形愈合，于关节面下截骨。取左髂部沿髂嵴切口长约10厘米，切开皮肤皮下组织，切开骨膜沿皮质剥离，骨凿凿取髂骨外侧骨板约3*1.5*1厘米大小，将取出外侧及后侧关节面拼装克氏针固定，将取出髂骨块修整后置入关节面下方，临时复位截骨块，透视见外侧平台内侧伴关节面缺损。于髂嵴处再取出髂骨内板骨块月5*1.5*1厘米大小，与原关节面拼装钛针固定，将拼装关节面骨块及外侧平台复位，透视调整位置满意，予7孔胫骨近端外侧加压锁定板置入，装入11枚螺钉固定，保留4枚钛针，屈伸膝关节稳定。髂骨创面予骨腊封闭，留置引流管一根，缝合关闭切口。左小腿伤口予稀碘伏及生理盐水冲洗，放松止血带止血，留置引流管一根，缝合髂胫束及筋膜，缝合皮下皮肤，包扎伤口。

手术顺利，术后予以心电监护、吸氧，给予哌拉西林2.0bid预防抗感染治疗，给予转化糖电解质500ml补液，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗；术后复查x线片：原“左侧胫骨平台、胫骨及腓骨上段粉碎性骨折”行左胫骨上段内固定术后，现复查示：左胫骨断端位置尚可，内固定在位，骨折线涉及左膝关节面；左腓骨断端位置尚可。所示左膝关节诸骨骨质密度减低。经过一周治疗后患者病情好转，切口无明显红肿和渗出，总体病情稳定，予以出院。

诊断结果

胫骨平台骨折内固定手术之后不会无缘无故的出现再次塌陷，有再次塌陷的原因都是过早的功能康复锻炼，以及下地负重的活动，在骨折没有愈合之前是不能承受重力的，而有了这些作用力之后可以导致关节面的不平整。在这种状态愈合之后，只要有关节的活动，因为关节不平整的情况出现反复摩擦，导致过早的出现关节炎出现疼痛。所以及时的发现出现的再次塌陷，就应该积极的争取二次手术处理。

本例患者8月前进行左侧胫骨平台骨折内固定手术治疗，术后由于患者未遵医嘱定期复查，以及过早的下床负重行走，故导致胫骨平台的再次塌陷的现象，出现了膝关节行走明显疼痛的情况，疼痛后来我院复查，拍片后明确了左胫骨平台骨折内固定术后塌陷伴有膝关节疼痛的诊断。如果不进行手术干预，后期会出现严重的膝关节的创伤性关节炎的情况，故进行了左侧胫骨内固定装置去除术;胫骨截骨术;左侧胫骨平台内固定术;髂骨切除术用作移植物;胫骨植骨术。

首先需要取出原来的内固定，术中见关节面塌陷，证实诊断，需要在塌陷的关节面下进行胫骨截骨，然后取自体髂骨，做成植骨块，垫于截骨面的下方，使得塌陷的关节面得到抬高，再进行坚强的内固定治疗。

术后需要嘱患者卧床休息3个月左右时间，避免负重，适当使用抗骨质疏松药物进行治疗。

总结，骨折内固定患者出院后医嘱交代非常重要，必须在出院记录上详细描述患者的复诊时间和注意事项，以免产生不必要的医疗纠纷。