【病案介绍】
主诉
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
现病史
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
【诊治过程】
诊断结果
患者7年前无明显诱因流产（孕28周），伴右下肢水肿，当地医院诊断"右下肢深静脉血栓形成",经肝素及华法林治疗后好转；6年前出现尿中泡沫增多，无肉眼血尿和腰痛，尿量无明显变化，未诊治。2年前患者再次发生流产，当地医院查白细胞（WBC）10.1×109/L,血色素（Hb）12.2g/dl,血小板（PLT）157×109/L,24小时尿蛋白11.5g,血清肌苷（SCr）160μmol/L,尿素氮（BUN）9.7mmol/L,血白蛋白（ALB）36g/L,血沉（ESR）50mm/h,抗核抗体（ANA）1:40,补体C30.3g/L,C40.1g/L.肾穿刺活检：狼疮肾病（Ⅴ型）。诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮肾病。2002年9月病人开始服用**60mg/d,维持6个月后每月减10mg/d,至10mg/d维持至今。同时加用硫唑嘌呤100mg/d,逐渐减量1年后停用。病人在服用激素过程中出现血压升高，最高180/100mmHg,服用缓释硝苯地平（拜新同）及卡托普利控制血压，因再次出现左下肢深静脉血栓形成，继续用肝素继以华法林抗凝，病人病情稳定。1月前病人无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咯痰、咯血，无发热、胸痛等症状；呼吸困难进行性加重，至住院前静息状态下也感到呼吸困难，需要持续吸氧。X线胸片显示：双肺门模糊，双肺纹理增多。自患病以来病人无蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象及关节炎，体重增加约10公斤。家族史：有一哥哥患"系统性红斑狼疮",父亲死于"慢性肾功能衰竭".否认结核病史。体格检查BP190/100mmHg,HR120次/分，RR25次/分，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，吸气末双肺底可闻及细湿啰音，未闻及干罗音或哮鸣音，腹部脐上5cm处可见一疝，可闻及肠鸣音，腹部无压痛，双下肢膝以下凹陷性水肿。入院后病人体温正常，无咳嗽、咯痰等症状，呼吸困难明显，床上轻微活动后呼吸困难加重。
病例来源：爱爱医
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全部评论
3、4、5楼的爱友分析的都很有道理 爱医需要大家积极的交流 在交流**同进步，在交流**同提高 同时也感谢三峡之声提供病例 鲜花送上！ edited by 我不是医生 on 2005-12-28 at 08:44 AM
同意林医生的精辟分析。 最近看了你发的需多帖子，感觉医学功底较深，学识博渊。 跟你学了不少东西，很愿跟你做更多交流。我的QQ345592375
Originally posted by 三峡之声 at 2005-12-24 05:27 PM: 王某,女,59岁.云阳白龙小学教师家属.就诊时间:2005-12-22 前额头痛伴恶心2天. 患者于昨日头痛自服止痛药无效来诊,自述同样头痛已有10余年,每次在当地某医生以"神经痛"收治见效.一月前头痛发作,服用其 ... 对于您的病例有这么几个特点： 1 慢性头疼10年。 2 前额痛伴右眼胀痛、恶心。 3 用过扩张血管药、止痛药、调节N药、原来有效，近来无效。 我先从病例的最主要的特点来分析——慢性头痛。慢性头疼的原因有以下两个。 颅内疾病： 颅内占位、慢性硬膜下血肿、结核性脑膜炎、高血压病、偏头痛、丛集性头痛等。 颅外疾病： 鼻源性、眼源性、颞动脉炎、颈椎病、紧张性头痛、三叉神经痛、枕神经痛等。 以上疾病能伴有右眼胀痛和恶心而无法烧症状、血压正常的疾病那只有： 颅内疾病 颅内占位、偏头痛、丛集性头痛 颅外疾病 鼻源性、眼源性 那么用血管扩张药会引起偏头痛加重而不是有效，丛集性头痛（即组胺性头痛）发作时痛侧面色潮红、流泪、鼻塞、流涕眼、结膜充血如果没有即可排除，至于鼻源性会有流脓鼻涕和相应的鼻窦压痛。眼源性视力的改变和眼压的升高我相信不会难倒爱友了。所以这个病例应该高度怀疑颅内占位，要是我分析的对的话要考虑脑膜瘤。颅内疾病引起的头痛主要机理是由于颅高压，痛的特点是头痛在用力、咳嗽时使颅内压增高时加重。当然还要查一下眼底有没有视神经**水肿。 拟诊断： 颅内占位性病变（脑膜瘤？） 依据： 1 慢性头痛10年，痛时伴有恶心。2 用血管扩张药有效（血管扩张药能改善脑的血液循环而降低颅压）3 右眼胀痛（压迫引起的）另外脑膜瘤是一种比较常见的脑部良性肿瘤，生长缓慢，30—50岁是发病 的高峰。有时候要到出现神经的局灶症状时才会想到是脑占位性病变。 以上只是我个人的观点，考虑问题肯定存在局限性，有什么不周到的地方请爱友们提出一起讨论，让我们在不足中前进！
依本人愚见应凝诊：慢性鼻窦炎。应询病前一周左右是否有上呼吸道感染病史，平躺后是否感觉''痰多''，头痛、眼胀是否有规律如晨起感头痛渐重，午后轻。或晨起轻，午后重。等等，查体前额是否压痛明显，痛位是否游走不定。建议做个x线检查。如确诊''慢性鼻窦炎''应用青霉素(皮试)+甲硝唑分组静脉给药口服利福平。中医药吗只能邦门弄斧了如''龙胆泻肝汤''或''苍耳子散''。不知是否有错交流交流。
分析如下： 1、老年女性，慢性病程，反复头痛10余年，再发伴恶心2天，伴右眼球胀痛。考虑青光眼可能性大，追问其病史（如有无经常眼痛、视物模糊、眩晕等）、建议完善眼科检查（有无视**凹陷、视野缺损、视力损害等）、测眼压以确诊（正常人眼压在11～21mmHg）。如楼主不是眼科医生，建议请眼科会诊。 2、治疗： 本病相当于中医学“青风内障”、“绿风内障”等范畴。其病是因禀赋不足，真阴耗损，七情失度，劳倦竭视，痰湿阻滞等所致。临床常见的证型有： 1．有肝郁气滞型：证见头目胀痛，视朦，黑睛雾浊如呵气，瞳神散大，观灯火有虹晕，眼压增高，全身症状有情志不舒，胸闷暖气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦，舌质红，舌苔黄，脉弦数。 2．水湿内阻型：证见时而眼胀，虹视，视物不清，前房较浅，眼压偏高，多伴头痛，舌苔腻，脉濡滑。 3．痰火上扰型：证见头眩目痛，眼压偏高，心烦而悸，食少痰多，胸闷恶心，口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。 4．心脾两虚型：证见劳倦后眼症加重，头眩眼胀，瞳神略有散大，视物昏朦，有虹视，失眠，耳鸣，五心烦热，口燥咽干，舌绛少苔，脉细数。 5．肝肾两虚型：证见视力缓降，视野渐窄，日久方知，瞳神散大，腰膝酸软，耳鸣目干，舌质红，苔薄白，脉细。 6．肝阳上亢型：证见突然眼红视糊，角膜水肿，瞳孔散大，眼胀硬疼痛，伴头痛眩晕，面红，口干，烦躁易怒，舌红，苔黄腻，脉弦。 一、可选用的西药 (一)原发性青光眼 1．闭角型青光眼： (1)急性闭角型青光眼：以手术治疗为主，药物治疗可为手术治疗创造较好的条件，应尽快使眼压下降。 ①缩瞳药：2％毛果芸香碱滴眼剂每10—15分钟1次，待瞳孔缩小、眼压降低后改为每2小时1次。对侧未发作眼也滴用1％一2％毛果芸香碱，每日4次，以防发作。 ②高渗药物：20％甘露醇(按每kg体重用药1—2g)，250—500ml，在30分钟内快速静脉滴注。 ③碳酸酐酶抑制剂：常用乙酰唑胺，首次口服0．5g，以后每次0．25g，每6—8小时1次。同时服用苏打片及氯化钾，可减少副作用。 ④其他：吲哚美辛、肾上腺皮质激素可减轻炎症反应；镇静剂如氯丙嗪可缓解恶心、呕 吐等症状。 (2)慢性闭角型青光眼：以手术治疗为原则，可选用下列药物治疗： ①1％毛果芸香碱滴眼剂：每1—2小时滴眼1次。 ②O，5％噻吗心胺滴眼剂：每日滴眼1—2次。
颅内肿瘤 头颅 CT鉴别