主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，神志模糊，无病容，表情淡漠，被动体位，不能行走，平车推入病房，查体欠合作。 

皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.0mm，右2.0mm，双侧对光反射迟钝，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率66次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 

脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。

神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力双上肢近端II级，远端III级，双下肢肌力IV级级，病理反射未引出。

辅助检查

颈椎磁共振示：

1、颈髓异常信号--考虑损伤；

2、C3-7椎间盘后突出伴椎管狭窄；

3、部分椎间盘变性；

4、颈椎退行性改变。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

入院后予重症监护，颈托固定，适当镇痛镇静，吸氧，乙酰半胱氨酸雾化吸入化痰、哌拉西林舒巴坦3.0.bid抗感染，艾司奥美拉唑40mg，bid抑酸护胃，甲钴胺片1片tid营养神经，维持水电解质平衡等治疗，考虑有颈椎脊髓急性损伤建议行激素冲击治疗，予甲泼尼龙30mg/kg 静脉滴注，并予5.4mg/kg/h持续滴注47小时。完善相关检验（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），排除手术禁忌，于入院后第三天在全麻下行手术治疗。 

手术经过：颈后正中切开约15cm，切开皮肤皮下组织，纵行切开项韧带，剥离两侧椎旁肌至关节突外侧缘，并严密止血，显露颈2-7棘突、双侧椎板及关节突关节，颈3-6双侧侧块打入侧块螺钉，颈7打入椎弓根螺钉，安装预弯30°连接杆固定，去除颈3-7的棘突、全层椎板，行椎管减压，探查见椎管减压良好，透视见内固定物位置良好，大量生理盐水冲洗切口，清点器械敷料无误后，切口内放置负压引流管1根，逐层缝合切口，敷料包扎。

手术顺利。 

 术后予以哌拉西林舒巴坦3.0.bid抗感染，那曲肝素4100IU，qd抗凝治疗，混合糖电解质500ml，qd补液，弥可保胶囊1粒tid营养神经治疗等对症支持治疗，术后复查颈椎正侧位片和颈椎核磁共振显示内固定在位，椎管狭窄明显好转，脊髓损伤信号好转，病情好转后予出院。

诊断结果

对于颈椎管狭窄症临床多采用颈椎后路单开门椎板减压术加内固定治疗，对于同时合并创伤性颈脊髓损伤的患者在手术方案选择时，既要考虑狭窄椎管的充分减压，同时还需要考虑不稳节段的稳定，因为不稳定的颈椎会影响手术的疗效及患者的预后。颈椎后路单开门椎管扩大减压可以提供有效的减压，再结合侧块的螺钉及钢板的固定是治疗颈椎椎管狭窄伴脊髓损伤的首选治疗方案。

本例患者外伤后出现明显的颈椎脊髓损伤的症状，根据颈椎核磁共振看患者有颈椎椎间盘突出伴椎管狭窄的基础疾病病史，是外伤后导致脊髓损伤的基础原因。经过激素冲击保守治疗，效果不佳，故进行手术治疗，颈椎后路单开门+侧块落定固定,虽然有一定手术风险和并发症,但对于解除脊髓神经压迫,缓解症状,效果是可靠的。 

该手术早期并发症主要有脑脊液漏，可以通过延长拔除引流管时间，拔管后引流管处严密缝合来处理。另外就是注意是否有切口感染和脂肪液化的现象，可以通过术后使用3-5天抗生素来抗感染治疗，术中尽量减少使用电刀对脂肪组织进行止血处理来预防。本例患者术后未出现脑脊液漏、切口感染和脂肪液化的现象，说明上述预防方法是有效的。