主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，步态自如，步入病房，查体合作。

 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 

淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率83次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双下肢感觉减退，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 

神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力Ⅴ级，病理反射未引出。

辅助检查

胸椎MR示：椎管内（约T8-9肢体水平）占位，脊膜瘤可能

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1、脊髓室管膜瘤：可见脊髓呈梭型肿大，肿瘤多位于脊髓中央，呈等或稍低T1、稍高T2信号，均匀一致强化，可见肿瘤两端有囊肿形成，囊壁可明显强化，常伴脊髓空洞形成.

2、脊索瘤：多数好发于原始脊索的两端，如蝶枕区（斜坡）和底尾骨区。CT：肿瘤为等密度或略高密度影，通常表现为溶骨性骨质破坏，常伴有钙化和瘤内残余骨。 

3、星形细胞瘤：表现为脊髓增粗，常不位于脊髓中央，边界不清，可在头尾段合并囊肿，磁共振高或等T1高T2信号，可不均匀强化或不强化。 

4、血管网状细胞瘤：可见囊肿形成，强化后可见均匀一致，明显强化肿瘤结节

诊治经过

入院后予以完善相关检查，（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等未见明显异常），心电图(门诊)：窦性心律，正常心电图；心脏多普勒(组合)：静息状态下超声心动图未见明显异常；结合胸椎核磁共振：1、T8-9水平椎管内髓外硬膜下占位—脊膜瘤可能；

诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，入院第四天在全麻下行“椎管内病损切除术;脊髓神经根粘连松解术;硬脑膜补片修补术”

手术过程：沿标志线逐层切开皮肤、皮下组织达T8棘突，沿棘突两侧紧贴骨质逐步向深部切开肌肉，完全暴露T8棘突、T9上部棘突及椎板，牵开器撑开，咬骨钳咬除T8棘突、T9上部棘突，椎板咬骨钳咬除T8及T9上部椎板，成形骨窗约1.3cm*3.0cm，骨蜡封闭四周板障出血，查硬脊膜下张力稍高；以下操作在显微镜下进行：纵形切开硬脊膜约3.0cm并悬吊于两侧肌肉，即见肿瘤组织，呈暗灰白色，有完整包膜，约1.2cm*2.5cm大小，基底位于右侧硬脊膜，肿瘤填充大部分脊髓腔，脊髓被挤向左前方并明显变薄，有感觉根神经紧贴并包绕肿瘤表面；剪开蛛网膜，释放部分脑脊液，先行电凝并铲除肿瘤附着于硬脊膜之基底部，再向瘤内切除部分肿瘤组织，待肿瘤体积缩小、占位效应下降后，小心松解、分离肿瘤四周蛛网膜以及粘连之神经，显微镜下分块全部切除肿瘤，肿瘤基底部硬脊膜予弱电凝烧灼，脊髓腔内止血满意，冲洗液澄清，清点脑棉、器械无误后，严密缝合硬脊膜后予可吸收人工硬脑膜(型号SN，规格90*100，天新福)贴敷加强修补，硬脊膜外静脉丛渗血予可吸收止血流体明胶（型号：MS0010，强生）妥善压迫止血，逐层缝合肌肉、皮下、皮肤。

手术顺利，术后予以心电监护、吸氧，给予哌拉西林2.0bid抗感染治疗，给予胞磷胆碱钠营养神经等补液治疗；

复查3T磁共振胸椎扫描：1、脊膜瘤术后改变，周围软组织肿胀，术后病理：符合脊膜瘤（WHO Ⅰ级）。

经过10天治疗后患者病情稳定，切口无明显红肿和渗出，总体病情稳定，予以出院。

诊断结果

脊膜瘤是一种发生于椎管内的良性肿瘤,大部分位于胸段，其次位于颈段和腰段.脊膜瘤对放化疗不敏感，通常需要手术完整切除肿瘤。其难点在于术前精准确定病灶位置，明确肿瘤范围及周围重要组织，术前评估脊髓功能评分，充分告知手术风险，使用多种方法切除脊膜瘤，力争做到完全切除肿瘤，减少术后复发的风险。

本例患者的主要症状是双下肢疼痛、麻木不适1年余加重5月，早期在多家医院就诊一直诊断为腰椎疾病进行对症治疗，但是效果均不佳。后进一步检查胸椎核磁共振来明确胸椎椎管内脊膜瘤的诊断，说明该疾病发病率低，一般经验不丰富的医生对于该疾病的诊断存在误诊漏诊的现象。故对于出现下肢神经症状的患者，在针对腰椎椎间盘突出治疗后无明显效果的效果下，必须检查胸椎的核磁共振来进一步鉴别诊断。

该手术术后最常见的并发症就是脑脊液漏的现象，本例患者手术中，在肿瘤切除后严密缝合硬脊膜后予可吸收人工硬脑膜(型号SN，规格90*100，天新福)贴敷加强修补，并严密缝合椎旁肌肉群和棘上韧带，这样可有效防止脑脊液漏。