主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

初步诊断

诊断依据

1.患者自述无明显诱因于3月前感上腹部不适，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无寒颤，高热等不适。7月26日于当地医院行胃肠镜检查示：萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦占位。病理：腺癌。今为进一步治疗，来我院就诊，门诊以 胃恶性肿瘤  收住我科。

2.腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无瘢痕。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨非氏征阴性。肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。

3.7月26日于当地医院行胃肠镜检查示：萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦占位。病理：腺癌。入院行血常规，生化，肝肾功能，肿瘤标志物等均未见明显异常。

鉴别诊断

诊治经过

入院后积极完善入院检查，行术前准备，于8月5日在全麻下行腹腔镜下远端胃癌根治术，胃空肠吻合术，胃周围淋巴结清扫术。患者取仰卧分腿位，常规消毒，铺巾。取脐下切口穿刺造气腹，达到12mmHg后置入10mm戳卡，腹腔镜探查未见腹腔积液，肝脏，盆腔，腹膜未见明显转移灶。 

于左侧锁骨中线平脐处打A孔，置入5mm戳卡，左侧腋前线与肋弓交点处打B孔，置入12mm戳卡，与其对称位置打C，D孔，分别置入10mm，5mm戳卡。探查见胃窦部小弯侧（距离幽门处3cm）有一3×3×2cm大小肿物，浆膜已受累，后方与胰腺无明显侵犯。胃无扩张，胃壁无水肿，无幽门梗阻，探查未见明显肿大淋巴结。

术中诊断：胃癌。 故决定行胃癌根治术。首先分离大网膜，于横结肠中部以超声刀向两侧游离大网膜，完整游离到肝曲及脾曲处大网膜，并继续游离横结肠系膜前叶至胰腺下缘，清除结肠中动脉周围淋巴脂肪组织，解剖胃网膜右动静脉，于根部切断胃网膜右动静脉及其血管弓，切除大网膜，左至胃短血管处（距离肿瘤超过8cm），游离全程胰腺头，体，尾部胰腺被膜至胰腺上缘。距肝缘约1cm下方离断小网膜，再于肝十二指肠韧带距肝下缘1cm剪开肝十二指肠韧带表面浆膜，并分别解剖胆总管，胆囊管，肝固有动脉，并清扫第12组淋巴结脂肪组织。

解剖胃右动脉，于根部结扎切断胃右动脉，并清除周围淋巴脂肪组织，再于胰腺上缘解剖出肝总动脉，清除其周围淋巴脂肪组织，沿肝总动脉向近端分别解剖出脾动脉及腹腔动脉干，清除第7.8.9.11组淋巴脂肪组织，于胃胰壁处解剖并于根部缝扎胃左动静脉。确定自贲门下约4cm处至大弯侧胃短末枝为近切胃端，镜下直线闭合器由B孔置入断胃，远端于幽门下3cm断胃，切除远端胃。取上腹部正中做纵向切口约10cm，逐层切开入腹，取出切除标本。寻及空肠距屈氏韧带约13cm处及近端胃后壁分别打孔，置30mm直线切割闭合器，行残胃后壁空肠侧侧吻合，吻合口间断浆肌层加固缝合，吻合口直径约3cm，无张力，无扭曲，血运好。缝合胃及空肠闭孔，全层加固缝合。查无活动性出血，清点纱布器械如数。于肝缘下及盆底各放置一根乳胶引流管。逐层缝合。术毕。 

术后给予患者抗感染，抑酸，补液等对症支持治疗。分别于术后第五天，术后第九天拔除腹部及盆腔引流管，术后第十天复查血常规，生化等辅助检查，恢复良好，给予办理出院。嘱出院后1月归院行化学治疗。

诊断结果