摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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因炎性肠病,导致的小肠广泛黏连

发布人:

王通外科-普通外科 主治医师

更新时间:2024-11-13 15:50

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病例摘要

【基本信息】女,46,商人

【发病原因】无明显诱因出现腹部疼痛,呈持续性疼痛

【临床诊断】小肠广泛黏连,泛发性腹膜炎,盆腔积液,右下肺炎

【治疗方案】行肠粘连松解术,冲洗腹腔,取肠表面果冻样物送病理,留置引流管。关腹

【治疗结果】恢复良好,治愈出院。

【病案重点】患者腹痛1周,腹痛逐渐加重,最后形成泛发性腹膜炎,剖腹探查见小肠广泛黏连,表面可见胶冻样物

【病案介绍】

主诉

腹痛一周

现病史

一周前无明显诱因出现腹部疼痛,呈持续性疼痛,无恶心,呕吐,无寒颤,高热,就诊于吉大一院,行血常规检查WBC1.6*10⁹,中性高粒细胞比率70%,行全腹腹部CT检查示盆腔积液。未明确诊断,于当地诊所行抗炎治疗,两日后再次就诊吉大一,WBC1.4*10⁹,中性粒细胞比率72.3%,行三期增强腹部CT,无明显异常表现,昨日为进一步诊治遂来我院就诊,急诊以腹痛收住我科。

既往史

高血压病史7年,口服药物控制,具体不详。糖尿病病史1月余,口服药物控制,具体不详。

个人史

无疫区居住史,无放射物,毒物接触史,无毒品接触史。

查体

T:37.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:153/100mmHg
腹膨隆,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无瘢痕,腹壁软,下腹部压痛,右侧腹部压痛为重,伴反跳痛,局限性肌紧张,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,墨非氏征阴性。肝区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,平均3次/分。

辅助检查

吉大一院三期增强腹部CT,无明显异常表现,昨日来我院就诊,入院血常规归于正常,行全腹CT:盆腔积液,脐周可见炎性渗出影,右肺下叶考虑少许肺炎。妇科彩超:未见明显异常

【诊治过程】

初步诊断

1.腹痛待查;2.盆腔积液;3.局限性腹膜炎;4.右下肺炎。

诊断依据

1.一周前无明显诱因出现腹部疼痛,呈持续性疼痛,无恶心,呕吐,无寒颤,高热,就诊于吉大一院,行血常规检查WBC1.6*10⁹,中性高粒细胞比率70%,行全腹腹部CT检查示盆腔积液。未明确诊断,于当地诊所行抗炎治疗,两日后再次就诊吉大一,WBC1.4*10⁹,中性粒细胞比率72.3%,行三期增强腹部CT,无明显异常表现,昨日为进一步诊治遂来我院就诊,急诊以腹痛收住我科。

2.腹膨隆,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无瘢痕,腹壁软,下腹部压痛,右侧腹部压痛为重,伴反跳痛,局限性肌紧张,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,墨非氏征阴性。肝区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,平均3次/分。3.吉大一院三期增强腹部CT,扔无明显异常表现,昨日来我院就诊,入院血常规归于正常,行全腹CT:盆腔积液,脐周可见炎性渗出影,右肺下叶考虑少许肺炎。妇科彩超:未见明显异常。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:血项未见明显异常,腹部压痛局限于右侧下腹部,伴反跳痛及肌紧张,盆腔积液,不除外阑尾炎可能; 

2.盲肠憩室炎:腹痛明确,查体压痛阳性,伴局限性腹膜炎,吉大一院三期增强腹部CT:无明显异常表现,盲肠憩室炎可能性较小。

诊治经过

患者腹痛逐渐局限于下腹,右下腹,局限腹膜炎,抗炎治疗后,患者腹痛加重,呈弥漫性腹膜炎表现,体温升高,最高38.6,经与家属协商,决定探查,入腹后可见小肠广泛黏连,表面可见胶冻样物,经探查,屈氏韧带一下小肠80公分,未见明显异常,后面160的小肠广泛成炎症水肿样表现,大网膜呈折叠样表现,部分黏连,腹膜炎症表现明显,厚度约0.8cm,未见明显穿孔,占位等表现,结肠未见明显异常,探查肝脏,胰腺,胃,十二指肠,子宫及附件未见明显异常。行肠粘连松解术,冲洗腹腔,取肠表面果冻样物送病理,留置引流管。关腹。病理回报:见少量坏死物及炎性渗出物。术后给予患者抗炎,补液,换药等对症治疗,恢复良好,治愈出院。

诊断结果

1.小肠广泛黏连;2.泛发性腹膜炎;3.盆腔积液;4.右下肺炎

【分析总结】


患者腹痛1周,辗转多家医院,腹痛逐渐加重,最后形成泛发性腹膜炎,剖腹探查见小肠广泛黏连,表面可见胶冻样物,经探查,屈氏韧带一下小肠80公分,未见明显异常,后面160的小肠广泛成炎症水肿样表现,大网膜呈折叠样表现,部分黏连,腹膜炎症表现明显,厚度约0.8cm,未见明显穿孔,占位等表现,结肠未见明显异常,探查肝脏,胰腺,胃,十二指肠,子宫及附件未见明显异常。行肠粘连松解术,冲洗腹腔,取肠表面果冻样物送病理,留置引流管。关腹。病理回报:见少量坏死物及炎性渗出物。术后给予患者抗炎,补液,换药等对症治疗,恢复良好,治愈出院。考虑患者炎性肠病可能性大,建议患者行小肠镜检查明确具体情况。

病例来源:爱爱医

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