分析讨论 该患者为一青年女性，诊断ＳＬＥ ２７个月。ＳＬＥ的诊断明确：患者有反复流产史，反复下肢和肾静脉血栓，大量蛋白尿，肾穿刺活检病理“狼疮肾病（Ⅴ型）”，ＡＮＡ抗体阳性。诊断ＳＬＥ后的治疗是系统、规范的，用足量糖皮质激素（相当于**１ ｍｇ／ｋｇ／ｄ）半年，然后逐渐减量，至小剂量（**１０ ｍｇ／ｄ）维持至本次发病前。但是本例ＳＬＥ有特殊性，结合“反复流产史、反复下肢和肾静脉血栓、本次住院查狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体阳性”，诊断“继发于ＳＬＥ的抗磷脂综合征（ＡＰＳ）”明确。继发性ＡＰＳ的治疗主要是针对原发病进行，同时，华法林和肝素抗凝的疗效在很多研究中得到肯定。在这２年的病史中，该患者确实积极地进行了抗凝治疗，在本次住院前仍在继续服用华法林，病情稳定。 本次患者是以呼吸道症状起病，时间只有１个月，这在病人以前的病史中是没有过的。主要表现为渐进性的呼吸困难，开始为活动后气短，逐渐出现静息状态下的呼吸困难，进而发展到需要持续吸氧。除了上述呼吸困难症状，没有咳嗽、咯痰、胸痛、咯血和发热（包括午后低热）等症状。动脉血气分析显示低氧血症，Ｘ线胸片和ＣＴ显示“双肺弥漫性斑片、渗出阴影”。这时考虑主要的鉴别诊断有３个： １．肺部感染 因为ＳＬＥ患者长期服用激素，继发感染的机会非常大。由于本次发病是在院外出现的，因此肺部感染只能是“社区获得性肺炎（ＣＡＰ）。但是ＣＡＰ常见的病原体如：肺炎链球菌和革兰阴性菌（包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）引起肺炎的可能性不大，因为患者没有发热，外周血白细胞和粒细胞正常，多次痰细菌培养阴性。由于患者免疫功能低下，肺结核和机会性致病菌如曲霉菌和念珠菌引起的肺炎的可能性要考虑。但是，患者不发热，多次查痰未发现抗酸菌和真菌，使肺结核和肺部真菌感染的诊断也仅仅停留在“怀疑”阶段。 ２．肺栓塞 病人出现不明原因的低氧血症，而且有一条重要线索，即下肢静脉和肾静脉血栓，这是肺栓塞的重要危险因素之一。但是，仔细阅读病人胸部ＣＴ，可以看到双肺的病变太广泛（双侧上、中、下肺弥漫的渗出、斑片影），这和肺栓塞导致肺梗死的肺部影像不同；而且超声心动图没有发现肺动脉高压，肺Ｖ／Ｑ显像也排除肺栓塞的可能。 ３． 肺部改变与ＳＬＥ活动有关？ 评价ＳＬＥ是否活动最权威的是ＳＬＥＤＡＩ评分，评价的结果只有蛋白尿一项（４分），其他各项指标均阴性。这给我们的印象是该病人不处在ＳＬＥ活动期。 这时患者的诊断非常困难，可能对诊断有帮助的一项检查是纤维支气管镜。但是患者正在服用华法林，在凝血功能异常的情况下纤维支气管镜检查是相对禁忌证。而停用抗凝药又担心加重患者的深静脉血栓。仔细权衡利弊，我们决定在病人和家属充分理解的前提下进行纤维支气管镜检查。镜下观察：各级支气管腔通畅、黏膜光滑，分嵴锐利，无气道分泌物。但是左舌叶支气管灌洗液呈血性，第一管（注入２０ ｍｌ无菌生理盐水）灌洗液颜色稍淡，但是第二管灌洗液颜色明显加深。至此，弥漫性肺泡出血（ＤＡＨ）的诊断明确。为什么会出现ＤＡＨ，还是考虑和ＳＬＥ有关。虽然从ＳＬＥＤＡＩ评分看，该病人ＳＬＥ活动的指标不多，但是会不会ＳＬＥ肺部表现与ＳＬＥ其他器官系统的表现不相符？ 我们在这时给病人加用甲泼尼龙８０ ｍｇ／ｄ静脉点滴，２周后病人呼吸困难明显好转，动脉血气分析显示氧合明显改善，２周后复查胸部ＣＴ，双肺阴影基本完全吸收。此前还有人考虑该患者ＤＡＨ是否与用华法林有关，但是华法林并没有减量，该患者双肺阴影吸收仅与激素使用有关，因此ＤＡＨ还是ＳＬＥ的肺部表现，而不是华法林的不良反应。 在结缔组织病中，ＤＡＨ主要继发于ＳＬＥ和系统性血管炎。ＳＬＥ－ＤＡＨ的发生率占所有ＳＬＥ发作的１％～３．７％，平均发病年龄２７～３１岁，女性多见。通常ＳＬＥ－ＤＡＨ出现在ＳＬＥ诊断后的３１～３５个月（最短２周，最长１９年）。ＳＬＥ－ＤＡＨ出现咯血症状的只占一半左右，因此，无咯血症状不能排除ＤＡＨ；另外，只有２６％的病人发热（体温超过３８℃）；但是，几乎都出现的一个临床症状是不同程度的呼吸困难。ＳＬＥ－ＤＡＨ的主要特点有：（１）ＤＡＨ可以反复发作；（２）出现ＤＡＨ时几乎所有ＳＬＥ患者都在服用不同剂量的激素，因此ＳＬＥ在积极治疗中出现弥漫性肺部病变不能完全除外ＤＡＨ；（３）ＳＬＥ常见的临床表现，如脱发、面部红斑、口腔溃疡、关节炎少见，这可以解释本例患者呼吸道症状和肺部影像学表现与全身症状不一致的现象，ＳＬＥ－ＤＡＨ也不能完全通过ＳＬＥ是否“活动”来预测；（４）虽然ＤＡＨ与ＳＬＥ全身表现不一致，但是，狼疮肾炎与ＳＬＥ－ＤＡＨ有一定的相关性。本例患者就是如此，在本次入院前，其２４小时尿蛋白大于３ ｇ。 对诊断ＳＬＥ－ＤＡＨ最有帮助的几点是：（１）呼吸困难和不明原因的低氧血症；（２）新出现的肺部浸润影，而且通常是双肺对称的弥漫性间质－肺泡的浸润；（３）不明原因的新出现的贫血或原来贫血症状明显加重，通常外周血Ｈｂ下降１～３ ｇ／ｄｌ；（４）肺功能：ＣＯ弥散量（ＤＬＣＯ）大于预测值的１３０％，但是要注意ＤＬＣＯ要在肺泡出血的４８小时内测定。（５）诊断ＤＡＨ最有利的证据是纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）呈血性，或ＢＡＬＦ中含有大量吞噬含铁血黄素或色素的巨噬细胞，在排除其他原因的情况下可以确定诊断。 ＳＬＥ－ＤＡＨ多预后不良，病死率大于５０％，需要机械通气及合并细菌感染是病死率高的危险因素。糖皮质激素是治疗ＳＬＥ－ＤＡＨ的主要手段，剂量相当于**１～３ ｍｇ／ｋｇ／ｄ，有的病人需要甲泼尼龙冲击（１ ｇ／ｄ，３天）治疗。在急性期加用环磷酰胺等免疫抑制剂的治疗效果还存在争议，有的学者认为环磷酰胺可以改善预后，但是有的学者观察到加用环磷酰胺增加病死率。血浆置换疗法更有争议，对ＳＬＥ患者进行血浆置换主要担心两点，一是增加自身抗体的合成，产生“反跳现象”；二是增加感染的风险。有学者观察到血浆置换并没有改善ＤＡＨ患者的病死率。这种争议主要由于目前还缺乏大规模的临床病例对照研究。 　 点 评 “稳定期”ＳＬＥ病人新出现呼吸困难、肺部阴影，即使没有咯血，亦不能完全除外ＳＬＥ继发的ＤＡＨ。如果同时血色素不明原因的进行性下降，要想到ＤＡＨ可能。及时进行纤维支气管镜检查可以早期诊断，改善预后。糖皮质激素是治疗的主要药物。 edited by 赵志韵 on 2005-12-23 at 08:14 PM