主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

2024年8月14日门诊腹部CT提示：回盲部异常密度，不除外阑尾周围脓肿形成。血常规：WBC18.24*10⁹/L，中性粒细胞比率89.6%。

初步诊断

诊断依据

1.患者于两周前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，无放射，无恶心，呕吐，无反酸，嗳气。首诊于本院，行腹部CT检查提示：阑尾炎改变。建议抗炎治疗。即于当地门诊给予头孢及甲硝唑抗感染日二次静滴治疗，具体不详；经治疗6天后，自觉症状已缓解，两日后腹痛再次发作并加重。于8月14日就诊于我院，经腹部CT检查提示：阑尾周围脓肿。血常规：WBC18.24*10⁹/L，中性粒细胞比率89.6%。建议住院治疗。患者因个人原因未住院治疗。8月16日再次就诊我院，仍提示阑尾周围脓肿，未治疗。次日自觉腹痛逐渐加重，并伴有畏寒，冷汗，四肢阙冷等症状，再次来我院就诊，门诊以阑尾周围脓肿收住我科。

2.腹饱满，未见肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无瘢痕。腹壁韧，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，右下腹可触及12cm包块，质韧，压痛阳性。

3.2024年8月14日门诊腹部CT提示：回盲部异常密度，不除外阑尾周围脓肿形成。血常规：WBC18.24*10⁹/L，中性粒细胞比率89.6%。

鉴别诊断

诊治经过

入院后给予患者积极完善各项辅助检查，同时给予患者注射用氨苄西林钠舒巴坦钠3.0g＋100生理盐水  静滴2/日；奥硝唑注射液0.5g＋100生理盐水  静滴2/日。同时给予患者禁食水，补液等对症支持治疗。 

观察患者病情变化，第三日患者感腹痛无明显缓解，查体体征无明显变化，向患者及家属交代病情，给予患者行局部彩超检查：见阑尾周围脓肿包块明确，予以彩超引导下脓肿穿刺引流，术后第一日引流出黄白色脓液50ml。 

次日查房患者感腹部疼痛有所缓解，查体见腹部包块较前缩小，持续引流一周后，患者腹部体征已明显缓解，引流物每日少量，复查血常规恢复正常，下腹部CT提示：回盲部术后改变，包块大小约5.7&2.4cm。向患者交代病情，给予患者停药后办理出院，嘱患者带管出院，出院后每月门诊复查，如无异常，三月后可行手术治疗。 

 患者两月后来院门诊复查，引流管无明显脓性引流物流出，脓肿周围逐渐机化。拔除引流管。三月后来我院行手术治疗， 入院后积极完善术前检查，于全麻下行腹腔镜阑尾切除术，首先于正中线脐上缘戳A孔，人工二氧化碳气腹（腹内压12mmHg），置30度角腹腔镜，直视下，脐水平右侧腹直肌外缘戳B孔，脐与耻骨联合中点戳C孔。C孔置分离钳，B孔置无损伤钳。探查见升结肠及回盲部广泛黏连于腹膜，阑尾周围炎性组织浸润包裹，阑尾根部尚可，表面未见脓苔。 

 术中诊断：阑尾周围脓肿。故决定行阑尾切除术。应用超声刀从回盲部起始逐步打开黏连组织至升结肠中段，使黏连松解。惰性分离阑尾周围包裹组织，见阑尾系膜呈硬化改变，阑尾中段可见穿孔，逐步分级出阑尾及周边系膜，超声刀顺行分离处理阑尾系膜与阑尾至阑尾根部，置7号线于阑尾根部双重结扎，另置7号线于阑尾根部上0.5cm结扎，距离阑尾根部0.5cm处贴结扎线切断阑尾，超声刀处理阑尾根部。查无活动性出血，于C孔取出阑尾，并送病理。吸引器吸净盆腔积液。留置盆腔引流管于C孔引出，腹腔镜直视下拔除BC戳卡，见戳孔无活动性出血，最后拔除腹腔镜及A戳卡。用1号线缝闭ABC戳孔。无菌包扎。术后安返病房。 术后继续抗炎治疗，于第三天彩超明确盆腔无明显积液，拔除引流管，第七天拆除缝线。出院。

诊断结果

患者急性阑尾炎诊断明确后选择保守治疗，经对症抗炎治疗一周，自觉症状缓解，遂停药。两日后病情反复。最终因阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿。阑尾炎保守治疗什么情况下可行？是否可以门诊治疗？

个人观点，急性阑尾炎包括慢性阑尾炎急性发作时应立即手术治疗，如条件不允许可住院抗感染治疗，同时密切观察患者病情变化，如体征有加重趋势，建议手术治疗。避免因阑尾炎症情况进一步加重，导致穿孔形成阑尾周围脓肿，不仅给病人造成了更大的痛苦，还会给手术带来更大难度，创伤亦变大。即使没有穿孔形成阑尾周围脓肿，转变为慢性阑尾炎，在后期发作手术治疗时亦会发现，患者腹腔内部情况较复杂，多数有束带形成，黏连情况多见，亦会加重患者创伤。给术后黏连性肠梗阻创造了更大的可能性。以该患者为例，术后三月行手术治疗，进腹后见广泛黏连，阑尾切除难度大，风险高，得不偿失。