主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，急性病容，表情自如，自主体位，不能行走，平车推入病房，查体合作。

 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率72次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

专 科 情 况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。左踝左足肿胀压痛，活动受限，足背动脉搏动可，足趾末梢循环可。右踝内侧见一7cm大小不规则撕裂伤口，局部皮肤缺损，周围皮肤挫伤，伤口内较多黑色细小颗粒，大隐静脉外露，右踝前方见一6cm大小斜行撕裂伤口，局部皮肤缺损，周围皮肤挫伤，伤口深及肌腱，见肌腱表面挫伤，右踝右足肿胀明显，皮肤青紫，张力大，足背压痛，各足趾末梢循环差，反流差，被动活动时疼痛。其余肢体运动感觉可。

辅助检查

双足踝三维CT提示“右足第四、五跖骨基底部骨折，左足距骨骨折”

初步诊断

诊断依据

患者为中年男性有明确的双足挤压伤病史，主诉：双下肢挤压伴疼痛三小时，专科体格检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。

左踝左足肿胀压痛，活动受限，足背动脉搏动可，足趾末梢循环可。右踝内侧见一7cm大小不规则撕裂伤口，局部皮肤缺损，周围皮肤挫伤，伤口内较多黑色细小颗粒，大隐静脉外露，右踝前方见一6cm大小斜行撕裂伤口，局部皮肤缺损，周围皮肤挫伤，伤口深及肌腱，见肌腱表面挫伤，右踝右足肿胀明显，皮肤青紫，张力大，足背压痛，各足趾末梢循环差，反流差，被动活动时疼痛。

其余肢体运动感觉可。结合辅助检查：双足踝三维CT提示“右足第四、五跖骨基底部骨折，左足距骨骨折”故1.左侧距骨骨折2.右足开放性损伤3.右足骨筋膜室综合征4.右侧第4.5跖骨基底部骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，三维CT提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），患者右足开放性损伤伴有骨筋膜室综合征故需要急诊在麻醉下行右足筋膜间隙切开减压术;皮肤伤口切除性清创术;石膏托固定术，手术过程：常规消毒铺单，双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗伤口，在内踝上方、足背第二三跖骨间、第四五跖骨间做纵行切口，切开皮肤皮下组织及筋膜，清除伤口内血肿，充分减张，查看足趾反流较前好转，足背动脉及胫后动脉可及。右大腿上止血带，修剪皮缘，剪去坏死失活组织及异物，清除伤口内异物及血肿，右侧第4.5跖骨基底部骨折，骨折端午明显移位，故不需要进行内固定手术治疗，再次予双氧水、稀碘伏、术优康、生理盐水冲洗伤口，伤口周围皮肤进一步减张，留置引流管全管一根及半管各四根，纱布包扎，石膏托固定。 术后复方甘露醇37.5g静滴bid消肿治疗，头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）。

治疗一周后右足皮肤张力明显好转，伤口未见明显感染坏死，患者无明显感染的全身症状，故在麻醉下行左距骨骨折切开复位螺钉内固定术， 手术过程：于左距骨内侧作弧形切口约4cm，切开皮肤皮下组织，保护肌腱、血管、神经，轻柔操作，显露骨折端，见骨折端移位，部分松质骨压缩嵌压，清除断端血凝块，予复位骨折线，巾钳+克氏引导针暂时固定，C臂机透视确定骨折端位置可，长短合适，内外侧交叉打入2枚空心钉固定，术中透视见骨折复位良好，内固定物在位有效，螺钉长短合适，予生理盐水冲洗切口，清点器械敷料无误后，逐层关闭切口，并于切口内放置引流皮片一根，敷料包扎切口。 

 手术顺利，术后安返病房。术后继续复方甘露醇37.5g静滴bid消肿治疗，头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用），加复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松治疗。

治疗一周患者切口无明显感染，复查左足正斜位片示：左侧距骨骨折内固定术后，骨折端对位对线可，内固定在位。一周后拆线予出院。

诊断结果

1.左侧距骨骨折 

2.右足开放性损伤 

3.右足骨筋膜室综合征 

4.右侧第4.5跖骨基底部骨折

骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群。主要不详为5P现象①由疼痛（pain）转为无痛；②苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；③感觉异常（paresthesia）；④麻痹（paralysis）；⑤无脉（pulselessness）

本例患者双足挤压伤后，右足出现明显疼痛和青紫，皮肤张力很高，右足各足趾末梢循环差，反流差，被动活动时疼痛明显，故诊断为右足骨筋膜室综合征，急诊进行切开减压手术，骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压治疗。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现“5P”征之后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。

本例患者由于早期即诊断为骨筋膜室综合征，故早期进行了切开筋膜减压手术治疗，后期未出现肌肉和神经缺血坏死的症状，如果医生经验不足，对于骨筋膜室综合征诊断不及时，不尽早进行筋膜切开减压，后期很可能出现肌肉和神经坏死，导致不可逆的缺血性肌挛缩，影响患者后期右足的功能，严重的需要截肢可能。

对于距骨骨折，本例患者是距骨体部骨折，并且骨折有一定的移位，故需要考虑进行切开复位内固定治疗，以达到解剖复位，减少后期创伤性关节炎的后遗症。