主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，急性病容，表情痛苦，自主体位，不能行走，平车推入病房，查体合作。 

皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。

 头 颈 部：头颅无畸形，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率105次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，有手术瘢痕下腹部，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 

脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。下肢活动正常，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 专 科 情 况 左肩关节肿胀压痛，左上肢前屈弹性固定，左肩关节活动障碍，左桡动脉搏动有力，左手关节屈伸活动正常。余肢体活动可。

辅助检查

左侧肩关节三维CT示“ 左肩关节脱位伴肱骨近端骨折”

初步诊断

诊断依据

患者为老年女性，有明确的车祸外伤史，主诉：左肩部外伤疼痛活动障碍2时余，专科检查：左肩关节肿胀压痛，左上肢前屈弹性固定，左肩关节活动障碍，左桡动脉搏动有力，左手关节屈伸活动正常。余肢体活动可。

结合辅助检查：左侧肩关节三维CT示“ 左肩关节脱位伴肱骨近端骨折”，故左肩关节脱位伴肱骨近端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，CT未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧肩关节脱位手法复位，但是由于移位明显伴有粉碎性骨折，故手法复位失败，给予左侧肩关节适当外固定后予甘露醇250ml，q12h消肿，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧肩关节三维CT示“ 左肩关节脱位伴肱骨近端骨折。故左肩关节脱位伴肱骨近端粉碎性骨折有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，入院后第三天，进行反向全肩关节置换术手术治疗。 

 手术过程：取经三角肌胸大肌间隙入路，切开皮肤约12cm，切开皮下组织，显露头静脉，将其牵拉至内侧并保护，经胸大肌三角肌间隙进入，切除肩峰下滑囊，显露肱二头肌长头腱及肩胛下肌腱，将二头肌腱固定于胸大肌止点附近，并将其近端切除，暴露骨折端，见肱骨近端粉碎严重，探查肱骨头游离于腋下，清除断端血肿，取出游离肱骨头。再次探查肩胛下肌、冈上肌、冈下肌止点骨块，修整至合适大小，予5号爱惜邦线牵引肩袖肌腱。3.显露关节盂，保护腋窝血管及神经，将关节盂周围关节囊松解，刮匙刮除关节盂软骨，定位关节盂基座，钻孔定位，磨挫关节盂，置入44mm肱骨托，予3枚螺钉固定后置入36mm肱骨头假体；显露肱骨近端，手动扩髓，冲洗髓腔、置入髓腔塞，将骨水泥打入髓腔，置入8mm肱骨柄假体，清除溢出骨水泥，肱骨近端予植骨处理，安装肩盂托及垫片，复位人工肩关节，测试松紧度合适；将肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌止点修复至假体周围。被动活动肩关节，假体位置良好，冲洗枪再次冲洗切口，留置切口引流管1根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。 术后予头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后48小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd预防骨质疏松治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗。 

复查左侧肩关节正侧位片示：原“左肱骨近端粉碎性骨折伴左肩关节脱位”行左侧反向全肩关节置换术后，现复查片示：左侧反向全肩关节在位。治疗半个月，拆线后，切口未见明显红肿，予出院。

诊断结果

肩关节脱位伴肱骨近端粉碎性骨折是中老年常见的肩部的骨折类型，一般单纯的骨折可以进行内固定手术治疗，但是如果合并肩关节的脱位，那手法复位的难度很大，即使复位成功后进行内固定后，肱骨头坏死的几率也是比较高的，以往一般进行传统的人工全肩关节置换手术，但在传统的人工全肩关节置换手术在肩关节粉碎性骨折的手术失败率高，容易出现肩胛盂端假体松动和盂磨损导致中远期疗效不理想。 

本例患者就是外伤后导致的左肩关节脱位伴肱骨近端粉碎性骨折，手法复位肩关节脱位失败，故考虑进行反式人工全肩关节置换术。反式人工全肩关节置换术是指肩关节假体的球形关节面放置于肩胛骨关节盂侧，而盂杯放置于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。 该手术优点在于通过旋转中心内移使更多的三角肌纤维参与了肩关节外展和前举运动，通过肱骨侧假体下移使参与肩关节活动的三角肌处于更大的张力状态，可以有效缓解患者肩部疼痛及改善上举能力。目前反式人工全肩关节置换术是治疗复杂肱骨近端骨折患者的一种合理且有效的治疗方式，该手术可以较大地改善患者活动功能同时减少疼痛。

但是该手术有一定难度，术后并发症也是不可避免的，故可以通过严格的患者选择标准和细致的手术技巧，达到进一步提高患者的满意度和改善患者术后肩关节的功能。