主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，步态自如，步入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 

淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.0mm，右2.0mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率72次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

专 科 情 况 VAS 4分，颈软，C2横突旁压痛（+），压颈试验（+），牵拉试验（-），枕大、小神经出口处压痛（+），双侧颞下颌关节处压痛（+），腹平软，无压痛，脊柱无畸形，活动可。

辅助检查

颈椎CT示：1、C3-7椎间盘后突出2、部分椎间盘变性。

初步诊断

诊断依据

患者为中年女性，有头痛病史20年，主诉：头痛20年，专科体格检查：VAS 4分，颈软，C2横突旁压痛（+），压颈试验（+），牵拉试验（-），枕大、小神经出口处压痛（+），双侧颞下颌关节处压痛（+），腹平软，无压痛，脊柱无畸形，活动可。

结合颈椎CT示：1、C3-7椎间盘后突出2、部分椎间盘变性。故1.颈源性头痛[颈神经后支源性头痛]2.颈椎间盘突出伴有神经根病诊断明确。

鉴别诊断

偏头痛：有前驱症状，反复发作的偏侧头痛，为搏动性，休息可缓解，多见于中青年、女性。

颅内肿瘤：头痛呕吐和淡漠嗜睡、呼吸减慢，且头围增大，或者同时伴有意识障碍、高烧不退及眼球内斜视。

诊治经过

入院后卧床休息，完善相关检验（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），排除手术禁忌症，结合颈椎CT示：1、C3-7椎间盘后突出2、部分椎间盘变性。

故诊断明确，有手术指征，建议手术治疗，于入院后第三天在局麻下行椎间盘化学溶解+脊髓神经根射频消融术。

手术过程：俯卧于手术台，项部常规消毒、铺单，C臂定位C7/T1棘间，以1%利多卡因局麻后用穿刺针穿刺，针尖进入椎管后，旋转C臂机器成90°，确定针尖位于椎管后缘，置入硬麻管，注射造影剂，透视见造影剂分布于患侧，做空气试验，见椎管内散在分布气泡，注入注入3ml（1%利多卡因1ml+地塞米松5mg+0.9%氯化钠1ml）观察45分钟，患者生命体征平稳，双上肢肌力如常，无头痛；缓慢注入胶原酶1200U，共6ml，患者无不适，拔出穿刺针；DSA定位双侧颈二背根神经节靶点，穿刺点以1%利多卡因局麻后，用穿刺针穿刺，针尖触及C2椎体上缘，滑入C1/2间隙，正侧位透视证实位于目标靶点，置入射频电极针，行感觉运动测试模式测试未见异常，诱导出患者原有痛感，予脉冲模式设定42°,2Hz，20ms，85V，600s,穿刺针回抽无血液、空气，注入利多卡因、氯化钠、地塞米松棕榈酸酯混合液各2ml，整个手术过程顺利，期间患者无不适出现，生命体征平稳，平车送回病房。

术中诊断无改变,手术顺利。

术后予头孢呋辛抗感染，甘露醇脱水消肿，那曲肝素预防静脉血栓等治疗，卧床休息、颈托外固定等治疗。现患者疼痛明显好转，今予出院。

诊断结果

1.颈源性头痛[颈神经后支源性头痛]

2.颈椎间盘突出伴有神经根病

椎间盘化学溶解术，亦称胶原酶溶核术是在C型臂X线机或者CT引导下，将胶原酶准确地注射到突出的椎间盘内及其周围，使突出的椎间盘溶解并吸收，解除其对神经根的压迫，达到与手术摘除椎间盘突出物同样的效果。

本例患者，有颈椎椎间盘突出，症状多年保守治疗无效，无明显的椎管狭窄和钙化的禁忌症，患者年轻，故可以选择进行椎间盘化学溶解术，该术式安全性高。在CT或者x线引导下准确进入注射部位，不损伤神经、血管等重要结构，创伤小，痛苦小，费用低廉，住院时间短，容易得到患者的接受。

本例患者伴有颈源性头痛，病程较长，保守治疗效果不佳，使得患者非常痛苦，故采取脊髓神经根射频消融术来缓解患者的疼痛症状，脊髓神经根射频消融术是一种微创介入治疗手段，在C型臂或者CT引导下精确定位，不伤及周围正常的组织器官及神经，射频温度可控，是一种利用射频能量加热并破坏病变神经根的小型神经手术，术后不影响脊柱的稳定性，危险小，恢复快，在缓解患者病理性神经痛方面效果显著。

本例患者根据术前症状，可以定位于颈二背根神经节靶点，故对该神经进行射频消融术，术后患者症状得到有效改善，值得临床广泛推广。