主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，急性病容，表情痛苦，被动体位，不能行走，轮椅推入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 

淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率86次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。左肩及左踝关节活动受限，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 

神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

专 科 情 况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，左肩局部皮肤擦伤，左肩部压痛，肿胀明显，肩关节活动受限，上肢感觉正常，桡动脉搏动正常,末梢循环良好。下肢感觉正常，足背动脉搏动正常,末梢循环良好。

辅助检查

左侧肩关节三维CT示"左锁骨远端骨折"。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧肩关节三角巾外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧肩关节三维CT：左侧锁骨远端骨折，有一定移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第三天，在全麻下行左侧锁骨远端骨折切开复位锁骨钩钢板内固定手术治疗。 

手术过程：取左锁骨远端切口长约12厘米，切开皮肤、皮下组织、筋膜、筋肉，显露见锁骨远骨折移位，骨折复位，置入5孔锁骨钩接骨板钳夹固定，透视见复位满意，装入螺钉固定，抬举肩关节骨折稳定。冲洗切口，留置引流管一根，逐层缝合肌肉、皮下组织，皮内缝合关闭切口敷贴包扎。 手术顺利，术中复位固定良好，术后予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续左侧肩关节三角巾外固定，隔日切口换药。 

术后第四天，患者如厕时不慎滑到，左侧肩关节着地，后出现明显疼痛，复查左侧肩关节片考虑左侧锁骨远端骨折再次移位，内固定失效，故决定急诊进行再次内固定＋植骨手术治疗。 手术过程： 将左锁骨中远段原切口拆开并向近端延长4厘米，切开显露见锁骨中段骨折移位，取出原内固定，将锁骨中段骨折复位，予克氏针临时固定，透视见锁骨中段骨折复位满意，锁骨远端骨折位置可，肩锁关节间隙稍增高，置入加长锁骨钩接骨板应力大，改置入6孔锁骨远端锁定板 透视调整位置，装入螺钉固定，去除克氏针予1道钢丝捆扎固定，活动肩关节断端稳定。

冲洗切口，留置引流管一根，断端置入条状同种异体骨，逐层缝合肌肉、皮下组织，皮内缝合关闭切口敷贴包扎。 术后复查摄片左侧锁骨中远端骨折内固定术后，骨折端对位对线可。术后继续抗感染抗凝等治疗，现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

左锁骨远端骨折 

左锁骨远端骨折内固定术后再次骨折

锁骨骨折是外伤后常见的肩关节部位骨折类型，如果有移位就需要考虑进行切开复位内固定手术治疗，达到解剖复位，减少后期肩关节疼痛创伤性关节炎的后遗症的现象，特别是锁骨远端的骨折，由于靠近肩锁关节，如果复位不好极大可能出现肩关节的疼痛的现象。

本例患者就是外伤后导致的左侧锁骨远端的骨折，有一定的移位，故决定进行切开复位锁骨钩钢板内固定手术治疗，术中复位好，内固定牢固有效。

但是术后第四天，患者意外滑到，导致骨折再次移位，内固定失效，故需要再次进行内固定治疗，术中见在锁骨中外三分之一处出现了新的骨折，由于置入加长锁骨钩接骨板应力大，后期容易出现锁骨钩处断裂的现象，故改置入6孔锁骨远端锁定板内固定同时使用钢丝带进行中间加强固定，并进行人工骨植入促进骨折愈合。通过本病例，说明骨折患者术后的围手术期管理非常重要，术后需要反复告知患者及家属预防跌倒，以免再次发生骨折。