主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，急性病容，表情自如，自主体位，不能行走，平车推入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率90次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 

神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 专 科 情 况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，双下肢见多处皮肤擦痕，少量渗血，双侧大腿肿胀，畸形，骨擦感，下肢活动受限，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

双侧下肢三维CT:1、左股骨上段骨折（涉及小粗隆）；

 2、右股骨中下段骨折

初步诊断

1、左股骨上段粉碎性骨折（涉及小粗隆） 

2、右股骨中下段粉碎性骨折 

3 、 双下肢皮肤擦伤

诊断依据

患者为老年男性，有明确的车祸外伤史，主诉：车祸致伤双下肢伴疼痛2小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，双下肢见多处皮肤擦痕，少量渗血，双侧大腿肿胀，畸形，骨擦感，下肢活动受限，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

结合辅助检查：双侧下肢三维CT:1、左股骨上段骨折（涉及小粗隆）； 2、右股骨中下段骨折，故1、左股骨上段粉碎性骨折（涉及小粗隆）2、右股骨中下段粉碎性骨折，3 、 双下肢皮肤擦伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，CT未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予双侧下肢皮肤牵引治疗，甘露醇250ml，q12h消肿，碘伏对擦伤皮肤进行消毒处理，24小时后给予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合双侧下肢三维CT:1、左股骨上段骨折（涉及小粗隆）； 2、右股骨中下段骨折。有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，入院后第三天，进行双侧股骨骨折切开复位内固定手术治疗。

手术过程：先做右侧股骨外侧切口15cm，切开皮肤皮下组织，钝性分离股外侧肌和股中间肌，显露骨折端，清除断端卡压的软组织和血凝块，复位骨折端，复位钳临时固定，放置股骨加压钢板，依次打入螺钉固定，再次透视见骨折对位对线良好，内固定物在位有效，被动活动见骨折端稳定，骨折断端植入人工骨，稀释碘伏、生理盐水冲洗切口，清点器械敷料无误后，放置引流管2根，逐层缝合切口，敷料包扎切口。再取患者平卧位，牵引床复位，术者重新洗手，重新碘伏消毒术区，铺无菌手术巾，术者穿手术衣，清点手术器械及敷料，做左侧股骨外侧切口25cm，切开皮肤皮下组织，钝性分离股外侧肌和股中间肌，显露骨折端，清除断端卡压的软组织和血凝块，复位骨折端，复位钳临时固定，予以钢板及半皮质螺钉固定，左股骨大转子顶点纵形切口5cm，切开皮肤皮下组织，显露大粗隆顶点，开口，依次扩髓，放置股骨髓内钉，远端打入二枚锁钉，再次透视见骨折对位对线良好，内固定物在位有效，骨折断端植入人工骨，稀释碘伏、生理盐水冲洗切口，清点器械敷料无误后，放置引流管2根，逐层缝合切口，敷料包扎切口，术毕，手术顺利，术后安返病房。术中出血约1500ml，术中输血1100ml支持治疗，术后予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后48小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后第二天复查血常规示：血红蛋白71g/L，有输血指征，故再次输红细胞悬液2单位，血浆100ml，隔日切口换药。

复查双侧股骨节正侧位片示：原双侧股骨骨折内固定术后，内固定在位，骨折端对位对线可，治疗半个月，拆线后，切口未见明显红肿，予出院

诊断结果

1、左股骨上段粉碎性骨折（涉及小粗隆）

2、右股骨中下段粉碎性骨折 

3 、 双下肢皮肤擦伤

股骨骨折是下肢的常见骨折，一般是由于较大的暴力导致的，特别是粉碎性骨折，一般主要是车祸，高处坠落等导致的。股骨的单处骨折处理相对比较简单，但是双骨折，由于涉及的股骨较长，故固定治疗有一定的难度。

本例患者车祸导致的左侧股骨上段粉碎性骨折（涉及小粗隆），涉及股骨骨折较长，故先选择股骨外侧的锁定钢板及使用半皮质的螺钉进行内固定，选择半皮质螺钉固定的原因是先起到简单固定左侧股骨骨折，由于需要使用股骨髓内钉固定，故螺钉不能超过单侧皮质，要不然对髓内钉的固定是有影响的。由于左侧股骨是双骨折，故必选选择髓内钉固定，这样的固定方式牢固性比较可靠，减少后期内固定断裂和骨不连的风险。右侧股骨下端骨折也是粉碎性骨折，故最终选择了股骨下端的外侧和前侧的双钢板进行内固定，同样的目的，减少后期内固定断裂和骨不连的风险。在进行坚强内固定的同时，还需要进行植骨，减少骨缺损，促进骨折的愈合。

另外由于股骨骨折，无法使用止血带，故术中出血较多，需要术中输血进行支持治疗，术后还需要复查血常规，观察血红蛋白的指标，必要时还需要再次输血支持。