主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

左侧足踝三维CT：左外踝骨折，左距骨骨折，涉及相邻关节面，局部碎骨片稍移位。

初步诊断

诊断依据

患者为中老年女性，有明确外伤病史，主诉：跌倒致伤左足踝伴疼痛7小时，现病史：患者7小时余前在家中不慎自约2m高梯子上跌倒，左足着地，当即感伤处疼痛明显，左踝肿胀、活动受限。

专科体格检查：左踝肿胀、压痛，活动受限，双下肢感觉正常，足背动脉搏动正常,末梢循环良好。结合辅助检查：左侧足踝三维CT：左外踝骨折，左距骨骨折，涉及相邻关节面，局部碎骨片稍移位。故诊断明确。

鉴别诊断

诊治经过

入院后行左侧踝关节支具外固定，复方甘露醇37.5g静滴bid消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查检验结果无异常，无明显手术禁忌，结合左侧足踝三维CT以及患者的症状和体征，左侧距骨骨折 左侧外踝骨折诊断明确，有手术指征需要进行切开复位内固定手术治疗，于入院后第三天在全身麻醉下行左侧距骨骨折切开复位螺钉内固定术;左侧踝关节韧带缝合术;左侧外踝关节骨折切开复位螺钉内固定术 

手术过程： 取左内踝弧形切口长约12厘米切口，切开皮肤、皮下组织，显露内踝，松解内踝前后侧，行内踝截骨，显露距骨断端，见断端骨块位于三角韧带止点，清除血凝块，骨块复位予2枚埋头空心钉固定，透视见复位满意，复位截断内踝2枚空心钉固定。取外踝弧形切口长约8厘米，切开显露见外踝尖骨折，见距腓前侧韧带关节囊撕裂，复位外踝骨折予1枚空心钉固定，外踝置入1枚带线铆钉，缝合修补断裂的距腓前侧韧带及关节囊，透视见复位固定满意。冲洗切口，内侧切口留置引流管一根，逐层缝合关闭切口包扎，支具固定保护，手术顺利。 术后予监护、吸氧、头孢唑林2.0g，bid抗感染（预防性使用24小时）、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查左侧踝关节正侧位片：左侧距骨及外踝骨折术后复查：人骨折端位置可，内固定在位。术

后恢复可，1周后予出院.

诊断结果

左侧距骨骨折 

左侧外踝骨折 

左侧距腓前侧韧带撕裂

距骨骨折多为高处跌下，暴力直接冲击所致。距骨可在横的平面发生骨折，也可形成纵的劈裂骨折。骨折可呈线状、星状或粉碎性。距骨体骨折往往波及踝关节及距下关节，虽然移位很轻，但可导致上述关节的阶梯状畸形，最终产生创伤性关节炎，故对于距骨骨折涉及关节面的，一般大于2-5mm 的移位的骨折就需要考虑进行内固定手术治疗。 

 本例患者就是高处跌倒后导致的左侧距骨内侧的纵的劈裂骨折，涉及胫距关节面，有一定的移位，有手术指征。由于骨折位于内踝的外侧，加上内踝无骨折，故暴露距骨骨折端非常困难，需要进行左侧的内踝截骨后暴露出距骨骨折端进行内固定，距骨骨折内固定后再进行内踝截骨部位的内固定，手术有一定难度。左侧外踝骨折片较小，术前计划使用空心螺钉进行内固定治疗，术中见左侧距腓前侧韧带撕裂故在进行外踝骨折内固定后再使用1枚带线铆钉，缝合修补断裂的距腓前侧韧带及关节囊，使得踝关节达到较好的稳定性，避免发生踝关节的半脱位以及后期踝关节的创伤性关节炎的可能。 

 总结如下：对于足踝部位的骨折，必须检查三维CT来判断骨折位置情况，对于距骨骨折，由于大部分类型的骨折均涉及关节面，故轻度移位的距骨骨折也是需要考虑进行切开复位内固定治疗，以达到解剖复位，减少后期创伤性关节炎的后遗症，术中还需要仔细探查是否有韧带的撕裂，对于完全撕裂的韧带需要进行修补手术，以免后期出现踝关节的不稳和创伤性关节炎。