主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

腹部CT提示：乙状结肠及左下腹术后改变。CA19-9 :32.25U/ml。余检查未见明显异常。

初步诊断

诊断依据

1.患者半年前于我院行乙状结肠癌根治术，结肠造瘘术，术后第二月，三月，四月于我院行术后化疗治疗，今术后半年余，返回我院行还瘘手术，门诊以乙状结肠恶性肿瘤术后收住我科。发病以来精神尚可，食欲，睡眠，大小便正常，体重无明显变化。

2.腹平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，左侧腹部可见一长约12cm术后瘢痕，造瘘口略减小，造瘘袋固定完好。腹壁软，无压痛及反跳痛。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。肝区，双肾区无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音正常。

3.腹部CT提示：乙状结肠及左下腹术后改变。CA19-9:32.25U/ml。余检查未见明显异常。

鉴别诊断

诊治经过

患者半年前因肠梗阻，结肠占位性变于我院行剖腹探查术，乙状结肠癌根治术，结肠造瘘术，术中见：腹腔内大量淡黄色腹水。探查见肝，胆，脾，胃，小肠等均未见明显转移灶。将小肠推向左上，显露乙状结肠及部分降结肠，可触及一约8*6cm大小肿物，已浸润至浆膜外，与侧腹膜黏连，肠系膜见数枚肿大淋巴结，部分融合成团。

最大约2*2cm，肠系膜下动脉周围可见多个质硬肿大淋巴结，融合固定，距离肿物周围5cm结肠处可见数个转移灶，色灰白，质硬，术中诊断：乙状结肠癌。故决定行经腹结肠癌根治术，结肠造瘘术。

首先用电刀切开乙状结肠外侧腹膜，注意保护生殖血管及左侧输尿管，向上游离至降结肠上段，下至盆腹膜。再于乙状结肠右侧电刀切开后腹膜，向下至盆腹膜，向上至降结肠上段，仔细游离肠系膜下动脉，并清扫其周围脂肪淋巴组织，于根部切断末端结肠动脉部分分支，超过肿瘤5cm以上，进一步游离至降结肠脾曲，于结肠远端置闭合器远端，于降结肠上段超过肿瘤近端10cm离断，移除标本，行降结肠造瘘术，吻合口无活动性出血，无明显张力，扭曲，血运佳。留置引流管，逐层缝合。关腹。术后给予患者抗炎，补液，换药等对症治疗，术后病理回报：结肠粘液腺癌，侵及肠壁全层，直达腹膜。 于术后2，3，4，5月分别回院行化学治疗，奥沙利铂500mg+500ml葡萄糖注射液  静滴，帕洛诺司琼注射液0.25mg+100ml氯化钠注射液  静滴，卡培他滨片2g  口服  1/日。按照指南要求患者行化学治疗8次，患者后期未继续治疗，于半年后来院闭瘘。

入院后积极完善术前检查，后拟行乙状结肠癌造瘘口还纳术，术中见：原切口下方，脐下致密黏连，质硬瘢痕及结节，考虑转移灶，见腹腔内少量淡黄色腹水。探查见：原切口下端小肠与腹膜致密黏连，在切口上端进入腹腔，探查肝脏，胃，胰腺，脾未见异常。小肠及系膜及大网膜广泛黏连，可触及数枚大小不等质硬结节，表面突出，最大约2*1cm见原切口下方（脐下）质硬瘢痕，大小约7*5cm，与小肠致密黏连，术中考虑转移灶，游离远端小肠见切口下方瘢痕及腹膜及黏连小肠（行回肠部分切除端端吻合术，切除回肠约40cm，吻合口无活动性出血，无明显张力，扭曲，血运佳，再行浆肌层缝合一周，间断缝合肠系膜，未见活动性出血），切除大网膜（见数枚质硬结节），探查盆腔见致密黏连，直肠远端无法触及，包块大小约8*6cm，质硬，活动度差，考虑转移灶，术中向患者家属交代病情，考虑肿瘤晚期，盆腔已经无法分离，建议在原造瘘口继续造瘘，检查盆底无活动性出血，于盆底置引流管于切口旁另戳孔引出。查无活动性出血，清点器械敷料，关腹。 

术后病理回报：小肠，腹壁瘢痕组织为腺癌，部分为粘液腺癌。肠系膜结节，大网膜见10枚癌结节。术后给予患者抗炎，补液，换药等对症治疗后好转出院，切口愈合良好。

诊断结果