主诉

间断胸闷、胸痛 30 年余，再发伴气喘2天。

现病史

30 年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，心前区尤甚，过度活动后加重并心慌，休息后持续 3-5 分钟缓解，无腹痛、腹泻，无肢体及意识障碍等其它不适，患者未予重视，后症状间断发作，间断在当地卫生院按“冠心病”给予口服药物治疗（具体不详）；2年前症状再发在某医院行冠脉造影检查提示三支病变，给予冠脉搭桥治疗，术后恢复尚可；后间断出现气喘，多次于我院按“心衰”治疗好转出院，2 天前上述症状再发，伴气喘，活动能力明显下降，不动即喘， 端坐呼吸，自行口服药物治疗，效果不佳，难以忍受，遂由家属拨打 120 送入我院急诊科，给予纠正心衰治疗，效果尚可，今为求进一步诊治，遂来我院，以“冠心病、心衰”为初步诊断收入我科。发病以来，神志清，精神差，纳眠差，二便正常。近期体重无明显增减。

既往史

“高血压”史 20 年，最高血压达 200/110mmHg，间断口服治疗（具体不详）；糖尿病病史 10 年，现口服达格列净每日一次 一次一片 自述效果尚可；5 月前出现消化道出血，治疗后恢复尚可；发现“高同型半胱氨酸血症、贫血”1 月余，未予以进一步治疗；否认慢性支气管炎、脑血管疾病等慢性病史，否认传染病史，否认手术史，否认重大外伤史，否认输血史，无药物过敏 史，预防接种随社会进行。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
双侧呼吸运动正常，胸式呼吸，呼吸节律正常，呼吸深度正常，肋间隙正常。双侧语颤正常。双侧无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊音呈清音，肺下界位于肩胛线第 10 肋间，移动度正常。双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动可见，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm，触诊心尖搏动正常，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查

心电图常规检查：窦性心律 频发室性早搏 部分导联 ST-T 异常 请结合临床，建议动态心电图检查进一步了解心律失常情况；BNP:2310.59pg/ml；血清肌红蛋白测定（肌红）:肌红蛋白 135.59ng/ml； 血脂:载脂蛋白 A10.93g/ L；肾功能测定（含血糖）:胱抑素 C2.04mg/L；血浆 D-二聚体:D -二聚体测定 1.08mg/L FEU；血常规:红细胞 4.03×10^12/L；血红蛋白 96g/ L；凝血四项:部分凝血酶原时间 22.50S；余实验室检查未见明显异常；心脏冠脉 CTA 心脏：冠脉搭桥术后改变，桥血管通畅；1.左主干 LM 管壁节段性混合斑块，管腔中度狭窄；2.左前降支近段管壁局限性混合斑块，管腔重度狭窄；中段局部心肌桥，管壁弥漫性混合斑块，管腔重度狭窄；3.第一对角支 D1 管壁局限性混合斑块，管腔中度狭窄； 第二对角支 D2 管壁节段性混合斑块，管腔重度狭窄；4.左回旋支 LCX 近段管壁局限性混合 斑块，管腔中度狭窄；远段管壁弥漫性混合斑块，管腔中度狭窄。5.右冠状动脉 RCA 近段、中段、远段管壁可见节段性混合斑块，管腔重度狭窄；6.右后降支 R-PDA 管壁局限性非钙化斑块，管腔重度狭窄。

初步诊断

中医诊断:心衰 心肺气虚 西医诊断: 1.慢性心功能不全急性加重；心功能Ⅲ级； 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；3.2 型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病足；4.高血压病 3 级（极高危）；5.心律失常；频发性室性期前收缩；6.贫血；7.高同型半胱氨酸血症。

诊断依据

1.患者为老年男性，既往“高血压”史 20 年，最高血压达 200/110mmHg，间断口服治疗（具体不详）；糖尿病病史 10 年，现口服达格列净每日一次 一次一片 自述效果尚可；5 月前出现消化道出血，治疗后恢复尚可；发现“高同型半胱氨酸血症、贫血”1 月余，未予以进一步治疗；

2.间断胸闷、胸痛 30 年余，再发伴气喘2天。

3.查体：双侧呼吸运动正常，胸式呼吸，呼吸节律正常，呼吸深度正常，肋间隙正常。双侧语颤正常。双侧无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊音呈清音，肺下界位于肩胛线第 10 肋间，移动度正常。双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动可见，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm，触诊心尖搏动正常，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.辅助检查：心电图常规检查：窦性心律 频发室性早搏 部分导联 ST-T 异常 请结合临床，建议动态心电图检查进一步了解心律失常情况；BNP:2310.59pg/ml；血清肌红蛋白测定（肌红）:肌红蛋白 135.59ng/ml； 血脂:载脂蛋白 A10.93g/ L；肾功能测定（含血糖）:胱抑素 C2.04mg/L；血浆 D-二聚体:D -二聚体测定 1.08mg/L FEU；血常规:红细胞 4.03×10^12/L；血红蛋白 96g/ L；凝血四项:部分凝血酶原时间 22.50S；余实验室检查未见明显异常；心脏冠脉 CTA 心脏：冠脉搭桥术后改变，桥血管通畅；1.左主干 LM 管壁节段性混合斑块，管腔中度狭窄；2.左前降支近段管壁局限性混合斑块，管腔重度狭窄；中段局部心肌桥，管壁弥漫性混合斑块，管腔重度狭窄；3.第一对角支 D1 管壁局限性混合斑块，管腔中度狭窄； 第二对角支 D2 管壁节段性混合斑块，管腔重度狭窄；4.左回旋支 LCX 近段管壁局限性混合 斑块，管腔中度狭窄；远段管壁弥漫性混合斑块，管腔中度狭窄。5.右冠状动脉 RCA 近段、中段、远段管壁可见节段性混合斑块，管腔重度狭窄；6.右后降支 R-PDA 管壁局限性非钙化斑块，管腔重度狭窄。

鉴别诊断

本病应与喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参照本节进行辨证论治。

诊治经过

进一步治疗及检查方案：三大常规，血凝，肝肾功能，电解质，血脂，同型半胱氨酸，超敏C 反应蛋白，心脏彩超，颈部血管彩超，腹部脏器彩超，胸部 CT等。查心肌酶、心梗标志物、BNP 等寻找急性心血管梗死、急性心衰证据。 治疗方案： （1）中药热盐包治疗，部位：心前区，每天一次，每次 4 小时，养心补肺益气安神； （2）穴位贴敷治疗，穴位：膻中、内关，每天一次，每次 4 小时，养心补肺，益气安神； （3）冠心病耳针治疗，部位：耳穴（心、小肠） 每天一次，每次 30min，养心补肺，益气安神；中药汤剂以“养心补肺”为治则，方用“养心汤合补肺汤”加减 抗血小板聚集，稳定斑块，控制心率，扩冠，抑制心事重塑，降糖，纠正心衰，预防电解质紊乱，保护胃黏膜等治疗。 具体用药如下：阿司匹林肠溶片,口服,100.0000mg,每日一次,美托洛尔片,口服,25.0000mg,每日二次,依那普利片,口服,10.0000mg,每日一次,普伐他汀钠片, 口服,10.0000mg,每晚一次,螺内脂片, 口服,20.0000mg,每日二次,呋塞米注射液静注,20.0000mg,每日二次,氯化钾缓释片, 口服,1.0000g,一日三次,硫酸氢氯吡格雷片,口服,75.0000mg,每日一次,托拉塞米片,口服,10.0000mg,每日一次 ,硝酸甘油注射液,静滴,5.0000mg,每日一次。经过上诉治疗7天后，患者未诉胸痛，偶有胸闷，胸闷程度较前明显减轻，活动后气喘较前减轻，双下肢麻木不适减轻，饮食睡眠明显改善，大小便正常。

诊断结果

中医诊断：心衰 心肺气虚 西医诊断：1.慢性心功能不全急性加重；心功能Ⅲ级；2.冠状动脉粥样硬化性心 脏病；不稳定型心绞痛；3.2 型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病足；4.高血压病 3 级（极高危）；5.心律失常；频发性室性期前收缩；6.贫血；7.高同型半胱氨酸血症

心衰是一种临床综合征，由于多种原因引起的导的心脏结构或者功能下降，休息时症状不典型，劳累或者情绪紧张时出现胸闷、气喘症状。本病的本质是心脏供血和机体需血之间的矛盾。该病例是由于患者长期冠心病病史，长期心肌缺血损害导致心脏收缩功能下降，心脏射血下降，而引起的一系列症状。本病常见的诱因是呼吸道感染和心率失常，多数病人由于突然停药、上呼吸道感染、心率增快等，使心衰再发加重，而反复住院。心衰属于慢性反复发作性疾病，管理好心衰病人，减少病人的再住院率和死亡率。要做好病人的宣传教育，注意限钠限水，控制体重、血压和心率。定期检测血脂、血糖、肾功能、电解质。预防感染、戒烟限酒、适当锻炼、指导睡眠、在医生的指导下调整药物。