【病案介绍】
主诉
间断胸闷、气喘5 年，加重 1 周。
现病史
5 年前“活动后 ”出现胸闷、气喘，无明显胸痛、肩背部放射痛，无发热、恶心、呕吐等， 无腹痛、腹泻，无肢体及意识障碍等其它不适。休息数分钟后好转。患者未予重视。4 年来上述症 状反复发作，多于活动后出现，间断在当地卫生院及我院按“冠心病 心力衰竭 ”给予对症支持治 疗，病情可缓解。1 周前“与人生气后”再次出现胸闷、气喘，伴纳差，无其他特殊不适，于当地医院输液 治疗，效果差。今为求进一步明确诊断及治疗遂来我院，以“冠心病 心衰 ”为初步诊断收入我科。 发病以来，神志清，精神差，饮食如上述，睡眠可，大小便正常。近期体重无明显增减。
既往史
“高血压病 史 5 年，最高血压达 160/？mmHg，间断口服治疗（具体不详），血压控制 满意；“糖尿病 ”病史 4 年，规律口服“二甲双胍 ”降糖治疗，血糖控制不详；否认慢性支气管炎， 脑血管疾病等慢性病史，否认传染病史，否认手术史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物过 敏史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。
查体
T：36℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：120/90mmHg
心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动可见，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内0.5cm，触 诊心尖搏动正常，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率65次/分，各瓣膜 听诊区未闻及杂音。
辅助检查
心电图常规检查（十八导） (2023-03-10) ：1.窦性心律 2.频发室上性早搏 3.频发室性早搏 4. 间断出现交界性逸搏部分伴逆传心房 5.PR 间期延长 6.完全性右束支阻滞 7.V1-V4 导联异常 Q 波 8.提示右心室大 9.部分导联 ST-T 异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；心功能Ⅲ级；2.2 型糖尿 病；3.高血压病 2 级（极高危）
诊断依据
⑴患者为老年男性，既往有“高血压病、糖尿病”病史，最高血压达 160/？mmHg；⑵间断胸闷、气喘5 年，加重 1 周。⑶查体：心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动可见，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内0.5cm，触 诊心尖搏动正常，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率65次/分，各瓣膜 听诊区未闻及杂音。（4）.辅助检查：心电图常规检查（十八导） (2023-03-10) ：1.窦性心律 2.频发室上性早搏 3.频发室性早搏 4. 间断出现交界性逸搏部分伴逆传心房 5.PR 间期延长 6.完全性右束支阻滞 7.V1-V4 导联异常 Q 波 8.提示右心室大 9.部分导联 ST-T 异常。
鉴别诊断
应与急性心肌梗死相鉴别。本病疼痛性质与心梗相同，但发作较频繁，程度相对轻，每次发作历时短，一般不超过 15 分钟，发作前常有诱因，不伴心肌酶增高，心电图无变化或有 ST 段暂时性压低或抬高，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。
诊治经过
进一步检查项目：三大常规，血凝，肝肾功能，电解质，血脂，同型半胱氨酸，超敏 C 反应蛋白，心脏彩超，颈部血管彩超，腹部脏器彩超，胸部 CT等。查心肌酶、心梗标志物、 BNP 等寻找急性心血管病变、急性心衰证据。西医治疗措施：抗血小板聚集，稳定斑块，控制心率，扩冠，利尿。具体用药如下： 阿司匹林肠溶片,口服,100mg,每日一次,普伐他汀钠片,口服,10mg,每晚一次,螺内脂片,口服, 20mg,每日一次,美托洛尔片（集采）,口服,12.5mg,每日二次。经过10天左右的治疗后，胸闷、气喘症状明显缓解，可耐受一般的体力劳动，饮食睡眠明显改善，大小便正常。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；心功能Ⅲ级； 2.2 型糖尿病；3.高血压病 2 级（极高危）。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
应该做造影检查！
做造影来判断
诊断冠心病的依据是啥？心功能3级的诊断依据是啥？
需要做冠状动脉造影。