主诉

间断胸痛30 年，加重伴气喘 2小时

现病史

40 年前患者反复出现胸痛，心前区尤甚，休息后持续 3-5 分钟缓解，无腹痛、腹泻，无肢体及意识障碍等其它不适，患者未予重视，后症状间断发作，间断在当地卫生院按“冠心病 ”给予药物治疗（具体不详）；2小时前无明显诱因突发胸闷气喘，端坐呼吸，憋闷感，稍动即喘，伴咳嗽咳痰，急打 120 至我院急诊科给予对症治疗，稍好转，为求进一步明确诊断及治疗遂来我科，以“急性心力衰竭”为初步诊断收入我科。发病以来，神志清，精神差，纳眠差，二便正常。近期体重无明显增减。

既往史

否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史，否认传染病史，否认手术史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：24次/分，BP：130/65mmHg
两侧对称，无包块，无强直，颈静脉充盈，无抵抗感。气管正中。肝颈静脉回流征阳性。颈动脉搏动正常。双侧甲状腺正常对称，无肿大、质软。 双侧呼吸运动正常，胸式呼吸，呼吸节律正常，呼吸深度正常，肋间隙正常。双侧语颤正常。双侧无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊音呈清音，肺下界位于肩胛线第 10 肋间，移动度正常。双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动可见，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm，触诊心尖搏动正常，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率80 次/分，瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型，无瘢痕、腹壁静脉曲张。腹肌柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脏未触及肿大。胆囊未触及，Murphy 征阴性。脾脏肋缘下未触及。肝浊音界正常，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音阴性，双侧肋脊角无压痛。肠鸣音正常，无振水音、血管杂音、摩擦音，双侧下肢对称无水肿，皮肤温度正常，无花纹。股动脉搏动正常，足背动脉搏动减弱。关节无红肿、疼痛。四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查

心电图示：窦性心律；部分导联 ST-T 异常。氧饱和 72%；CT 平扫 64 层 胸部(2024-03-24)：1.双肺炎症；2.左肺下叶多发结节，建议随诊；3.纵隔内肿大淋巴结；4.冠脉及主动脉钙化；5.所示左肾囊肿；请结合临床及相关检查。 室壁运动分析 (2024-03-24)：二三尖瓣及主动脉瓣返流主动脉瓣钙化心脏左室舒张功能减低。

初步诊断

中医诊断：心衰 心肺气虚 西医诊断：1.急性左心衰竭？；心功能Ⅳ级；2.肺栓塞？；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.脑梗死；5.肺部感染；6.呼吸衰竭

诊断依据

1.患者为老年女性，40年前反复胸痛，在当地卫生院诊断为“冠心病”，给与口服药物治疗；否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史2.间断胸痛30 年，加重伴气喘 2小时3.查体：T: 36.2℃ P: 80 次/分 R: 24 次/分 BP: 130/65mmHg。两侧对称，无包块，无强直，颈静脉充盈，无抵抗感。气管正中。肝颈静脉回流征阳性。颈动脉搏动正常。双侧甲状腺正常对称，无肿大、质软。 双侧呼吸运动正常，胸式呼吸，呼吸节律正常，呼吸深度正常，肋间隙正常。双侧语颤正常。双侧无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊音呈清音，肺下界位于肩胛线第 10 肋间，移动度正常。双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动可见，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm，触诊心尖搏动正常，未触及心前震颤，无心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率80 次/分，瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型，无瘢痕、腹壁静脉曲张。腹肌柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脏未触及肿大。胆囊未触及，Murphy 征阴性。脾脏肋缘下未触及。肝浊音界正常，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音阴性，双侧肋脊角无压痛。肠鸣音正常，无振水音、血管杂音、摩擦音，双侧下肢对称无水肿，皮肤温度正常，无花纹。股动脉搏动正常，足背动脉搏动减弱。关节无红肿、疼痛。四肢肌力、肌张力正常。4.心电图示：窦性心律；部分导联 ST-T 异常。氧饱和 72%；CT 平扫 64 层 胸部(2024-03-24)：1.双肺炎症；2.左肺下叶多发结节，建议随诊；3.纵隔内肿大淋巴结；4.冠脉及主动脉钙化；5.所示左肾囊肿；请结合临床及相关检查。 室壁运动分析 (2024-03-24)：二三尖瓣及主动脉瓣返流主动脉瓣钙化心脏左室舒张功能减低。

鉴别诊断

本病应与喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参照本节进行辨证论治。

诊治经过

进一步检查项目：三大常规，血凝，肝肾功能，电解质，血脂，同型半胱氨酸，超敏C 反应蛋白，心脏彩超，颈部血管彩超，腹部脏器彩超，胸部 CT等。查心肌酶、心梗标志物、 BNP 等寻找急性心血管意外、急性心衰证据。 治疗方法：（1）封药包治疗，部位：心前区，每天一次，每次 4 小时，养心补肺，益气安神； （2）穴位贴敷治疗，穴位：内关，每天一次，每次 4 小时，养心补肺，益气安神 （3）冠心病耳针治疗，部位：耳穴（心、小肠） 每天一次，每次 30min，养心补肺，益气安神；中药汤剂以 “养心补肺”为治则，方用“养心汤合补肺汤”加减 抗血小板聚集，稳定斑块，控制心率，扩冠，强心，利尿，平喘，抗感染。依那普利片,口服,10.0000mg,立即,硫酸氢氯吡格雷片,口服, 75.0000mg,每日一次,普伐他汀钠片,口服,10.0000mg,每晚一次,美托洛尔片,口服, 25.0000mg,每日一次,螺内脂片,口服,20.0000mg,每日二次,多索茶碱片,口服,0.2000g,每日 二次,苯磺酸左氨氯地平片,口服, 2.5000mg,每日二次。经过7天治疗后，患者神志清，精神可，诉胸闷气喘未再反复发作。

诊断结果

中医诊断：心衰 心肺气虚 西医诊断：1.急性左心衰竭；心功能Ⅳ级；2.呼吸衰竭；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；4.肺部感染；5.脑梗死

急性心衰是由于多种病因引起的一种急性综合征。多以急性左心衰为主，常见病因为冠心病。如果发生右室梗死，也可发生右心衰。急性心衰，症状会迅速发生或者急性加重，伴有bnp的水平升高，常危及生命需要进行立即治疗。急性心衰的住院病死率和再住院率较高需要引起足够的重视。常见的诱因是情绪紧张，血压明显的升高，心律失常，感染突然停药的。该病例的主要病因是既往诊断为冠心病病史40年，未规范的服药。临床治疗中应判断心衰的类型。针对性的选择用药，以及呼吸衰竭和心源性休克的预防、处理。急性心衰病人出院后也有可能出现体循环或者肺循环的淤血，导致再入院或者死亡，所以要认真做好评估，优化口服药物的治疗。应做好定期随访，进行用药和生活方式的指导。