【一般资料】男性,66岁,农民
【主诉】声音嘶哑2年
【现病史】患者缘于2年前无明显诱因出现声音嘶哑,后渐加重,自行口服黄氏响声丸1月,声嘶稍减轻,停药后再次加重,近1个月无明显诱因声音嘶哑进一步加重,无明显咽喉疼痛、吞咽不畅、呼吸憋气、咳嗽、发热等不适,3天前就诊于我科门诊,查喉镜:双侧声带粘膜水肿,呈鱼腹样改变。考虑声带任克氏水肿(双),建议手术,患者今日为求进一步手术治疗入院。患者自发病来,精神、饮食、睡眠可,大小便如常,体重近期无明显变化。
【既往史】自出生发现右上唇血管瘤,20岁时于北京协和医院行冷冻治疗1年,病变未进一步扩展。50年前因急性阑尾炎于枣强县医院行手术切除,右下腹遗留一斜形皮肤瘢痕,长约4-5cm。高血压病史10余年,最高160/90mmHg,平时口服缬沙坦80mg 1/日,苯磺酸氨氯地平5mg 1/日,平时血压130/80mmHg左右。睡眠打鼾伴呼吸暂停10余年,无憋醒,白天无嗜睡,精神状态可,未诊治。1年前右耳道囊肿于衡水哈里逊医院行手术切除。1年前查肠镜发现肠息肉,给予肠镜下切除。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史,无肝炎、结核等传染病病史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详,无外伤及输血史。
【个人史】原籍生长。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认传染病接触史,否认疫原、疫区接触史。否认食生鱼、生肉史。吸烟30年,平均1包/日;饮酒40年,1-2次/周,平均2-3两/次,近一周未饮酒。
【查体】专科情况:双耳耳廓无畸形,耳廓无牵拉痛,双侧外耳道畅,鼓膜完整、光锥移位、变短,双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形,双鼻粘膜慢性充血,双侧下鼻甲肥大,鼻中隔轻度偏曲,双鼻腔稍窄,未见明显新生物及异常分泌物。咽部粘膜无充血,软腭低垂,悬雍垂粗长,双侧扁桃体肥大,无充血,无脓苔,舌位c型,间接喉镜检查配合欠佳。颈部未及明显肿大包块。
【辅助检查】 血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、凝血五项未见异常,胸片及心脏彩超未见异常。
喉镜(我院):会厌光滑,上抬好,双侧声带粘膜水肿,呈鱼腹样改变,双侧室带光滑,双侧声带及披裂运动好,声带闭合差,双侧梨状窝光滑,喉腔及下咽粘膜慢性充血,RFS评分:12分。