主诉

高位截瘫12年伴骶尾部褥疮8天

现病史

患者12年前因外伤性颈椎骨折致高位截瘫，在外院行手术治疗，截瘫症状未好转，近8天骶尾部出现褥疮，面积逐渐扩大，要求进一步治疗入院。病程中患者精神欠佳，饮食正常，睡眠尚可，大小便不能自主。

既往史

既往身体状况一般，否认高血压，糖尿病病史，头部类过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，有新冠确诊、疑似病例及无症状感染者接触史。

查体

T：37.1℃，P：117次/分，R：70次/分，BP：117/70mmHg
体温37.1℃，脉搏117次/分，呼吸70次/分，血 压117/70mmHg，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛 专科情况：双手腕无感觉，肩部及肘部活动正常，乳头以下刺激无反应，骶尾部可见约6.5cm*5.5cm大小褥疮，表面皮肤发黑坏死，末梢血循尚可

辅助检查

肾功能：尿素 2.2 mmol/L、肌酐 27.1 umol/L、尿酸 130.0 umol/L，肝功能：碱性磷酸酶 137 U/L、谷氨酰转移酶 108 U/L、总蛋白 62.9 g/L、白蛋白 32.6 g/L、白球比 1.08、前白蛋白 74.0 mg/L，电解质：钾 4.26 mmol/L，血栓弹力图试验：凝血因子活性 3.80 min、纤维蛋白原功能 0.80 min、纤维蛋白原功能 76.90 deg、血小板功能 79.70 mm、凝血综合指数 5.00，凝血全套：纤维蛋白原 6.28 g/L、D-二聚体 1.58 mg/L 窦性心律 左心室高电压 边缘心电图 胸部CT双下肺感染性病变；建议治疗后复查或临床行相关检查，排除其它。

初步诊断

褥疮IV期   高位截瘫   颈椎骨折术后

诊断依据

根据病史临床表现体征及辅助检查可明确诊断——患者12年前有明确外伤史，颈椎骨折，行内固定术，术后高位截瘫，此次入院因骶尾部褥疮逐渐扩大严重入院，骶尾部皮肤坏死溃烂深可见骶骨；专科情况：双手腕无感觉，肩部及肘部活动正常，乳头以下刺激无反应，骶尾部可见约6.5cm*5.5cm大小褥疮，表面皮肤发黑坏死，末梢血循尚可。辅检结果如上。

鉴别诊断

一、癌性溃疡，通常情况之下，原发性或者是转移性皮肤恶性肿瘤会导致患者出现癌性溃疡，溃疡长期不愈合，而且生长速度很快，这时候要与褥疮进行仔细的甄别才行。 二、神经性溃疡，如果是由于神经病变导致患者出现神经性溃疡，溃疡一般是较深的，没有疼痛感，而且，患者的皮肤温度是温暖的。 三、静脉性溃疡，静脉瓣膜功能不全会导致患者出现静脉性溃疡，而且，需要强调的是，这时候患者可以感觉到不同程度的疼痛，抬高患肢之后，患者的疼痛感会得到缓解。 四、动脉性溃疡，下肢动脉硬化闭塞会导致患者出现动脉性溃疡，而且患者的病变处体温会降低，颜色会苍白，溃疡处有剧烈的疼痛，而且是夜间疼痛为主。

诊治经过

诊疗计划：休息，软食，勤翻身，多饮水。必要时手术治疗。 患者第一次在局麻下行大清创加VSD。利多卡因局麻生效后消毒铺巾，于术中见骶尾部可见约6.5cm*5.5cm大小褥疮，表面皮肤发黑坏死；清理坏死组织，可见褥疮深达骶骨，重新消毒铺巾，刮去血运不佳坏死组织，剪除血运不佳肉芽组织，活力碘清洗，切口止血，，行VSD覆盖固定，测试负压良好。手术顺利，术中出血约100毫升，术中开始心率较快出现快速性心律失常后心率减慢，血压骤升。患者面部出现潮红，鼻塞等症，给予对症处理。术毕安返病房。术后处理措施：卧床止动；抗炎、消肿对症治疗。 9天后因病情需要在插管全麻下行大清创加VSD加PRP治疗。 麻醉简要经过：入室开放静脉补液，常规监测加肌松监测麻醉深度监测，静脉快速诱导后，气管插管，接麻醉机行控制呼吸，术中监测肌松及麻醉深度，调整血流动力学使血压稳定在120/80左右，心率维持在80bpm左右。术中平顺，术毕停药5min后自主呼吸恢复，患者逐渐清醒，给予拮抗剂。肌松监测满意后拔管，观察10min吸空气饱和度维持在95%以上送回病房交班。 手术简要经过：麻醉满意后消毒铺巾，拆除患者VSD装置，可见患者创面少许坏死，肉芽组织增生，清理坏死组织，重新消毒铺巾，刮去血运不佳坏死组织，剪除血运不佳肉芽组织，活力碘清洗，使用可吸收缝线缝合，缩小褥疮面积，放置PRP凝胶，创面止血，行VSD覆盖固定，测试负压良好。手术顺利，生命体征平稳，未出现心脏不良事件。术中出血约50毫升，术毕安返病房。仍给予卧床止动；抗炎、消肿对症治疗，并使用生长因子以及活性银离子抗菌凝胶涂抹于皮肤处，加烤灯治疗，末梢血循运动正常。10天后痊愈出院，嘱勤翻身，软食，多饮水，加强营养，每日按摩骶尾部等部位数次。

诊断结果

褥疮IV期   高位截瘫   颈椎骨折术后

1，这是一高位截瘫患者实施手术的全麻病例； 2，褥疮又名压迫性溃疡。此例因高位截瘫长期卧床护理不当所致。对于高位截瘫患者实施外科手术是否需要麻醉存在争议，很多时候，高位脊髓损伤给外科医生和极少数麻醉医生一种“类麻醉”的错觉，认为其与腰麻无异。外科医生，手术平面已经处于“麻醉”状态，直接做手术也不会出现疼痛，完全无需麻醉医生干预，但这类病人真正在无麻醉下实施手术时，很多时候会出现不明原因的恶性高血压，且不伴有疼痛。其实，这是发生了自主神经反射不良（AD）,或称为亢进（AH）。自主神经反射不良（AD），指T6脊髓或以上水平的脊髓损伤所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征。AD多发生于脊髓损伤后2-6个月，发生率在30%-85%；颈髓损伤AD发生率在60%左右，胸髓损伤发生率为20%左右； 3，结合本例患者，高位截瘫（T4）12年，AD发生率极高，第一次手术外科医生认为患者T4以下无痛感，无需麻醉，在局部麻醉下行手术，术中出现AD；第二次手术麻醉科会诊后认为需要全麻，以保证患者的生命安全，防止并发症。其机制为损伤平面远侧的脊髓仍然具有活性是发生AD的先决条件。正常情况下，所有的内脏血管反射均在脊髓上水平进行整合，维持血压的相对稳定；脊髓损伤后，其损伤平面以下的刺激，经腹下神经（交感）和盆神经（副交感），从脊髓背外侧向上传入，但在损伤处被阻断，转而兴奋中间神经元，继之与交感神经节前神经元发生突触， 引起交感神经传出纤维的反射性兴奋，激发损伤平面以下的内脏和肢体血管收缩，导致血压上升。故截瘫患者行手术有必要实施麻醉，以全麻为上。 其中，内脏大神经（起自T5-9脊髓节段）兴奋会引起剧烈的血压升高反应占据重要作用，故T6以上的脊髓损伤发生AD的可能性明显增高且更强烈。同时内脏神经释放大量肾上腺素， 引起腹、盆脏器和下肢皮肤、肌肉血管床的剧烈收缩，导致血压骤然上升，刺激颈动脉窦和主动脉窦压力感受器，通过脑干血压调节中枢，经脊髓和迷走神经，反射性的发放抑制性冲动。但该抑制性冲动不能下传至 损伤平面以下的区域，仅引起损伤平面以上区域的血管扩张反应，表现为头面部充血、潮红、出汗、 鼻堵等。另外脊髓损伤后，交感节前纤维形态学与兴奋性均会发生改变，如突触密度的上调；此外，外周血管的受体敏感性增加或受体密度上调，加剧了AD 的发生。 故高位截瘫患者实施外科手术是需要麻醉的，以全身麻醉为宜。