主诉

孕38周，要求入院待产

现病史

患者以往月经规则，，月经量中等，偶有痛经（未服止痛药）；于2022-6-24在武汉某医院行冻胚移植两枚，于7月4日在武汉查B-HCG示怀孕；7月14日左右到武汉某医院查B超示宫内孕，存活一个（有胎心及胚芽），之后肌注黄体酮和皮下注射肝素至孕3月，行NT无异常；孕5月自觉胎动至今，孕期行无创DNA和四维超声均未见异常，未行糖尿病筛查，孕妇于来我院行B超：晚孕、单活胎，羊水少，NST为反应型，现无腹痛腹胀，无阴道流血流水，现来我科住院待产，我科以孕1产0孕38周待产、试管胎儿 入住我科。孕期以来，患者精神食欲睡眠可，大小便正常，体力无明显改变，体重呈生理性增加。

既往史

平素体健，2021年上半年行因宫外孕经腹左侧输卵管切除术，有椎管内麻醉史，无输血史

查体

T：36.3℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：129/98mmHg
神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，腹软，膨隆，下腹可见横形手术疤痕，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况：宫高32cm，腹围106cm，胎心155次/分，腹部未触及宫缩，LOA，先露头，内诊：宫颈管长约2cm，质软，居后，宫口未开，S：-3。

辅助检查

B超提示晚孕，头位，单活胎，羊水少（双顶径9.2cm，羊水最大前后径2.6cm，羊水指数：6.6cm，胎盘I°+）；NST评分9分。凝血全套：D-二聚体(D-Dimer) 0.99 mg/L，血常规：红细胞(RBC) 3.59×10^12、血红蛋白(HGB) 118 g/L、红细胞压积(HCT) 34.6 %、中性细胞比率(NEUT%) 75.30 %、淋巴细胞比率(LYM%) 17.90 %，血型鉴定：O、Rh(+)、血型单特异性抗体鉴定(-)。心电图示正常范围内。

初步诊断

1.孕2产0孕38周单活胎待产  2.羊水少 3.试管胎儿  4.珍贵胎儿 5.异位妊娠手术史

诊断依据

诊断依据：    1、女  29岁  已婚  孕2产0    2、主诉：孕38周，要求入院待产    3、既往史：平素体健，2021年上半年行因宫外孕经腹左侧输卵管切除术，无输血史   4、体格检查：体温36.3℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血 压129/98mmHg，神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，腹软，膨隆，下腹可见横形手术疤痕，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况：宫高32cm，腹围106cm，胎心155次/分，腹部未触及宫缩，LOA，先露头，内诊：宫颈管长约2cm，质软，居后，宫口未开，S：-3。    5、产检手册一本；2023-2-26本院B超提示晚孕，头位，单活胎，羊水少（双顶径9.2cm，羊水最大前后径2.6cm，羊水指数：6.6cm，胎盘I°+）；NST评分9分。心电图正常，查血大致正常。

鉴别诊断

诊断明确无需鉴别

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅检；2.注意观察产程进展及胎心变化；3.交代病情后，患者要求明日手术；4.目前病情向上级医生汇报。 麻醉简要经过：患者入室，开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR EKG，左侧卧位下于L3-4穿刺，硬膜外针有落空感阻力消失后立即腰穿针刺入见“脑脊液”流出注入0.5%罗哌卡因15mg，患者诉下肢发热，未置管，平卧等待5min，测平面不确切，切口处针刺痛感，继续等待10min平面仍不确切，请示上级医生后重新取L1-2行硬膜外穿刺置管，试验量2%利多卡因3ml，首剂给予0.5%罗哌卡因6ml，效果确切，取胎儿时略胀痛不适，手术麻醉顺利，术毕接PCIA回病房交班。术后随访无神经系统并发症。 手术简要经过：麻醉成功后，患者仰卧位于手术台上，常规消毒腹部，铺无菌巾；于下腹剔除原横型手术疤痕约11cm,逐层切开腹壁各层，进入腹腔；检查下段形成可，于子宫膀胱腹膜反折处稍下横行切开子宫浆膜，于子宫中央切开肌层约2cm,向两侧钝性延长切口共约11cm；人工破膜见羊水清亮，量约200毫升，以头位娩出一活男婴；一分钟阿氏评分8分 ，五分钟阿氏评分10分 。组织钳钳夹子宫切缘，宫体注射催产素20U，胎盘胎膜剥离完整，胎盘、胎膜完整，因蜕膜厚，行清宫术；无菌干纱布清理宫腔，以1/0合成线连续缝合子宫肌层，同线包埋浆膜层及浅肌层。清理腹腔，查子宫切缘无渗血，双侧附件缺如，子宫形态正常；清点纱布、器械无误，检查腹部各层无明显渗血，逐层缝合腹壁，切口用0/4合成线行皮内缝合并覆盖敷料。手术顺利，术中出血约300毫升，尿量约150ml,生命体征平稳，安返回病房。术后尿管持续，记24小时尿量。2.术后行抗炎缩宫对症治疗.3.指导新生儿喂养。注意生命体征及尿量、阴道出血及新生儿情况。术后5天患者生命体征平稳，一般情况好，神清，腹软，腹部切口II/甲愈合，宫底脐下二指，质硬，阴道恶露少于月经量，大小便正常。痊愈出院。

诊断结果

1.孕2产0孕38周单活胎待产  2.羊水少 3.试管胎儿  4.珍贵胎儿 5.异位妊娠手术史

1，这是一腰麻“出水”出水但效果差的麻醉病例。 2，众所周知腰麻起效需要两个必要条件：a,腰麻针要在蛛网膜下腔；b,药物在蛛网膜下腔必须能够扩散。临床上偶见脑脊液流出通畅但腰麻没效果的情况，给手术进程带来困扰，有专家学者提出重新穿刺腰麻，笔者认为重打要慎重，建议观察至少20 min，而且是确定没有效果。因如果观察时间不够，只是这个病人起效时间特别慢，重打就很容易导致平面过高。如果第一次打完有一点点效果，可能是患者解剖的因素导致，重打之后有可能仍然效果不佳。再次给药之后，有可能局部的药物浓度过高，从而导致神经损伤。个人认为选择硬膜外或者全身麻醉比较安全，此例因为乃珍贵试管胎儿，硬膜外相对安全稳妥。 3，分析腰麻失败原因：首先明确流出的是否是脑脊液，有可能是局麻药利多卡因或者盐水，微量局麻药在硬膜外理所当然产生不了明确麻醉平面；另外当腰麻针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当推药时外侧压力高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔，而进入硬膜外腔或硬膜下间隙导致麻醉失败，所以推药过程中一定要防止腰麻针的移位；罕见的是若产妇合并椎管内脊膜囊肿（发病率1.5%-4.5%），腰穿针进入囊肿可流出脑脊液，局麻药进入囊肿自然无麻醉效果。 总之，通过此例给麻醉医生带来的经验教训是产科麻醉因关系产妇和胎儿安全不容忽视必须认真严谨，遇到腰麻失败需仔细甄别不可贸然行事，产科麻醉选择按照指南与专家共识椎管内麻醉优于全身麻醉，若腰麻失败可以谨慎实施硬膜外麻醉或者再次腰麻，但要注意患者呼吸及血流动力学稳定。