摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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关注儿童术中知晓——儿童术中知晓

发布人:

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2024-01-09 15:11

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病例摘要

【基本信息】女,6岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.腺样体肥大 2.慢性扁桃体炎

【治疗方案】在插管全麻下行手术等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】术中知晓

【病案介绍】

主诉

入睡打鼾、张口呼吸半年

现病史

患儿于半年前无明显诱因出现入睡打鼾、张口呼吸,常伴鼻塞、流涕,偶有鼻痒喷嚏,受凉或感冒后加重,无发热,无头痛头晕,无鼻出血,无眼胀,无耳闭,患儿曾在外院予以口服药物及喷鼻药(具体不详)治疗,症状无明显改善。今来我院门诊就诊,以 腺样体肥大 收入院。发病来,患儿精神、食欲、体力可,睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

既往体健;否认药物过敏史,无手术及麻醉史。

查体

T:36.6℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:90/56mmHg
神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。胸廓无畸形,双肺清,无啰音;心率88次/分,心律齐,无杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:双侧鼻腔有粘涕,双侧下鼻甲肿胀,腺样体堵塞后鼻孔大部分。左侧扁桃体Ⅱ°大,右侧扁桃体Ⅰ°大。

辅助检查

辅助检查: 肝功能:谷草/谷丙 1.92,电解质:钠 136.6 mmol/L, 凝血四项:凝血酶时间 16.16 s, 血常规:血小板 441×10^9、大血小板数目 91.00 心电图示窦性心动过速。X线双肺未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.腺样体肥大 2.慢性扁桃体炎

诊断依据

1.主诉:入睡打鼾、张口呼吸半年;

2.专科情况:双侧鼻腔有粘涕,双侧下鼻甲肿胀,腺样体堵塞后鼻孔大部分。左侧扁桃体Ⅱ°大,右侧扁桃体Ⅰ°大。

3.辅检:血检基本正常,心电图示窦性心动过速。X线无异常。

鉴别诊断

1.鼻咽纤维血管瘤   患者鼻塞,检查可见鼻咽部表面光滑暗红色新生物,易出血。

2.扁桃体生理性肥大  患者无反复咽痛、发热病史,检查见扁桃体增大,表面无瘢痕,隐窝无脓栓。

3.扁桃体癌 患者单侧扁桃体增大迅速,表面可见溃疡,病检确诊。

诊治经过

诊疗计划:

1.耳鼻喉科护理常规,Ⅱ级护理;

2.完善辅助检查,确定是否合并其他疾病:血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片等;

3.择期手术。 麻醉简要经过:患儿入室在插管全麻下行手术,术中全凭静脉麻醉,诱导丙泊酚,顺阿,地米,长托宁,芬太尼。插管后静脉泵注瑞芬太尼及丙泊酚,术毕停止泵注药液,5min后患儿初醒,吸痰后拔管,观察10min送患儿回病室继续观察治疗。 手术简要经过:仰卧位,全麻成功后,常规术区消毒、铺巾。开颌器暴露咽部,检查见腺样体堵塞后鼻孔大部分。等离子切除腺样体。术毕,手术经过顺利,出血少。患者全麻苏醒后用推车送入病房。术后给予头孢预防感染、补液支持治疗。 麻醉拔管后3小时患儿完全清醒,诉术中感觉清晰,听见医生说话声,也知道开口器撑开嘴巴,喉咙有东西伸进去吸痰等,问及其他感觉则答轻微疼痛,能感知术中所有操作。初步诊断为术中知晓,立即启动心理护理,并告知麻醉科及耳鼻喉科相关人员。回顾麻醉过程,该患儿未使用麻醉前药物,诱导时未使用咪达唑仑等镇静药物,术中使用全静脉麻醉维持,麻醉过浅导致术中知晓。 患儿给予心理护理后,未发现小儿表现出痛苦和行为障碍如噩梦睡眠障碍等,但患儿一周后仍能述说术中操作过程,记忆清晰。 随访四个月未见患儿有后遗症及其他行为障碍。

诊断结果

1.腺样体肥大 2.慢性扁桃体炎

【分析总结】


1.这是一儿童术中知晓的麻醉病例。

2.据研究小儿术中知晓的发生频率要高于成年人(成年人0.1%-0.2%);在某国外研究中,我们也得出小儿全身麻醉术中知晓的发生率为0.8%。

3.该患儿行耳鼻喉手术,麻醉前用药未用,诱导时未使用咪达唑仑等镇静遗忘药物,术中维持使用全静脉麻醉未使用吸入麻醉药,术中使用肌松药都是术中知晓的高位因素,好在患儿未有明显后遗症。

4.小儿发生术中知晓的病因仍然不清楚;虽然很少量使用肌松药,但是术中知晓还是发生在小儿身上;当前要意识到是孩子们确实发生了术中知晓,如果知道孩子发生了术中知晓,远期我们的工作应该是寻找原因、检查出现的结果以及应用新技术来减少这种发生率;而不是因为没被发现或者没给控告就听之任之,即使术中知晓后未发现小儿表现出痛苦和行为障碍,也可能是由于少样本量和行为分析的限制,不能排除部分孩子被发生知晓的经历所影响,所以作为麻醉医师应关注所有患者,尽力避免术中知晓的发生。 1.虽然很少使用肌松药,但是术中知晓还是发生在小儿身上; 2.小儿发生术中知晓的病因仍然不清楚; 3.术中知晓后未发现小儿表现出痛苦和行为障碍

病例来源:爱爱医

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