主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

辅助检查： 肝功能：谷草/谷丙 1.92，电解质：钠 136.6 mmol/L， 凝血四项：凝血酶时间 16.16 s， 血常规：血小板 441×10^9、大血小板数目 91.00 心电图示窦性心动过速。X线双肺未见明显异常。

初步诊断

诊断依据

1.主诉：入睡打鼾、张口呼吸半年；

2.专科情况：双侧鼻腔有粘涕，双侧下鼻甲肿胀，腺样体堵塞后鼻孔大部分。左侧扁桃体Ⅱ°大，右侧扁桃体Ⅰ°大。

3.辅检：血检基本正常，心电图示窦性心动过速。X线无异常。

鉴别诊断

1.鼻咽纤维血管瘤   患者鼻塞，检查可见鼻咽部表面光滑暗红色新生物，易出血。

2.扁桃体生理性肥大  患者无反复咽痛、发热病史，检查见扁桃体增大，表面无瘢痕，隐窝无脓栓。

3.扁桃体癌 患者单侧扁桃体增大迅速，表面可见溃疡，病检确诊。

诊治经过

诊疗计划：

1.耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理；

2.完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片等；

3.择期手术。 麻醉简要经过：患儿入室在插管全麻下行手术，术中全凭静脉麻醉，诱导丙泊酚，顺阿，地米，长托宁，芬太尼。插管后静脉泵注瑞芬太尼及丙泊酚，术毕停止泵注药液，5min后患儿初醒，吸痰后拔管，观察10min送患儿回病室继续观察治疗。 手术简要经过：仰卧位，全麻成功后，常规术区消毒、铺巾。开颌器暴露咽部，检查见腺样体堵塞后鼻孔大部分。等离子切除腺样体。术毕，手术经过顺利，出血少。患者全麻苏醒后用推车送入病房。术后给予头孢预防感染、补液支持治疗。 麻醉拔管后3小时患儿完全清醒，诉术中感觉清晰，听见医生说话声，也知道开口器撑开嘴巴，喉咙有东西伸进去吸痰等，问及其他感觉则答轻微疼痛，能感知术中所有操作。初步诊断为术中知晓，立即启动心理护理，并告知麻醉科及耳鼻喉科相关人员。回顾麻醉过程，该患儿未使用麻醉前药物，诱导时未使用咪达唑仑等镇静药物，术中使用全静脉麻醉维持，麻醉过浅导致术中知晓。 患儿给予心理护理后，未发现小儿表现出痛苦和行为障碍如噩梦睡眠障碍等，但患儿一周后仍能述说术中操作过程，记忆清晰。 随访四个月未见患儿有后遗症及其他行为障碍。

诊断结果

1.这是一儿童术中知晓的麻醉病例。

2.据研究小儿术中知晓的发生频率要高于成年人（成年人0.1%-0.2%）；在某国外研究中，我们也得出小儿全身麻醉术中知晓的发生率为0.8%。

3.该患儿行耳鼻喉手术，麻醉前用药未用，诱导时未使用咪达唑仑等镇静遗忘药物，术中维持使用全静脉麻醉未使用吸入麻醉药，术中使用肌松药都是术中知晓的高位因素，好在患儿未有明显后遗症。

4.小儿发生术中知晓的病因仍然不清楚；虽然很少量使用肌松药，但是术中知晓还是发生在小儿身上；当前要意识到是孩子们确实发生了术中知晓，如果知道孩子发生了术中知晓，远期我们的工作应该是寻找原因、检查出现的结果以及应用新技术来减少这种发生率；而不是因为没被发现或者没给控告就听之任之，即使术中知晓后未发现小儿表现出痛苦和行为障碍，也可能是由于少样本量和行为分析的限制，不能排除部分孩子被发生知晓的经历所影响，所以作为麻醉医师应关注所有患者，尽力避免术中知晓的发生。 1.虽然很少使用肌松药，但是术中知晓还是发生在小儿身上； 2.小儿发生术中知晓的病因仍然不清楚； 3.术中知晓后未发现小儿表现出痛苦和行为障碍