步态不稳，言语不清伴头晕，竟是多系统萎缩导致
程喆歆内科-神经内科 主治医师
更新时间：2024-03-05 10:27
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病例摘要
【基本信息】男，54岁，自由职业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】多系统萎缩
【治疗方案】予舒血宁注射液20ml，一天一次静脉点滴，共7天；胞磷胆碱钠注射液0.5g，一天一次静脉点滴，共6天；三磷酸腺苷二钠等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】多系统萎缩
【病案介绍】
主诉
步态不稳6个月，言语障碍伴头晕3个月
现病史
患者于6个月前逐渐出现步态不稳，似醉酒样，逐渐加重，尚可骑自行车，最近3个月症状加重，开始说话不清楚，站起后头晕，坐下或躺下好转，患者病程中有阳痿表现，未在意，直到开始尿频、尿急，曾就诊于外院泌尿外
科，诊断为“前列腺良性增生”，行手术治疗，今为求明确诊治遂来我院，行头CT检查显示双侧腔隙性脑梗死，急诊以“步态不稳”收入院。
重，有时尿裤子。
既往史
既往体健
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg
入院后查体：患者一般状态可，全身浅表淋巴结未触及，气管居中，双肺呼吸音清，心脏节律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛。神志清楚，言语障碍，双侧瞳孔等大同圆，伸舌示齿对称，对光反射存在，双侧眼球活动自如，无眼震，双耳听力正常，四肢肌力正常，四肢肌张力减低，步态异常，共济运动查体欠配合。
辅助检查
血常规、肝、肾功能正常，血清维生素E水平正常。膀胱残余尿量：74ml。头磁共振显示脑桥体积欠丰满，脑萎缩，腔隙性脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
步态不稳
诊断依据
1.主因步态不稳6个月，言语障碍伴头晕3个月入院。
2.查体：言语障碍、步态不稳，四肢肌张力减低。
3.头磁共振显示脑桥体积欠丰满，脑萎缩，腔隙性脑梗死。
鉴别诊断
1.脑梗死：急性起病，多有高血压、糖尿病、吸烟饮酒等脑血管病危险因素，多出现偏侧肢体麻木无力伴言语障碍，头CT显示低密度灶。
2.脑出血：急性起病，症状迅速到达高峰，常出现头痛恶心呕吐等颅内压增高表现，头CT显示颅内高密度灶。
诊治经过
根据患者典型的临床表现结合颅脑磁共振检查，诊断为多系统萎缩，给予改善微循环、营养神经、改善脑代谢等治疗，并且向患者家属交代病情。给予舒血宁注射液20ml，一天一次静脉点滴，共7天；胞磷胆碱钠注射液0.5g，一天一次静脉点滴，共6天；三磷酸腺苷二钠20mg，一天一次静脉点滴，共6天；维生素B1片10mg，一天三次口服，共7天；维生素B6片10mg，一天三次口服，共7天；
甲钴胺片0.5g，一天三次口服，共7天；通过治疗，患者步态不稳、言语障碍、头晕的症状较前有所缓解，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续口服药物治疗，注意休息，少吃辛辣刺激生冷食物。
诊断结果
多系统萎缩
【分析总结】
多系统萎缩起病隐匿，表现为小脑性共济失调和自主神经功能障碍，逐渐进展，既往可以无前驱感染史，无家族遗传史，也无其他慢性病的证据。实验室检查可排除肿瘤和代谢遗传性疾病。本病为变性疾病，无特殊的治疗方法。以上需要向患者家属进行解释针对。步态不稳以及部分患者可以出现体位性低血压，需要预防摔倒，药物治疗方面可以用营养神经以及对症支持的药，多饮水，防止晕厥。
自主神经功能障碍是多系统萎缩患者的重要表现，包括尿频、排尿不尽、尿失禁以及阳痿等。本例患者也有以上症状，在临床工作当中接诊帕金森症状和小脑性共济失调的患者，也需要关注其自主神经方面的表现。
病例来源：爱爱医
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