主诉

发热伴少尿4天

现病史

患者4 天前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃,伴少尿，尿量约300 mL/d, 为洗肉水样尿，伴右腰部胀痛，无尿急、尿痛，自服“新癀片”退热治疗，效果不佳，遂至我院就诊。

既往史

既往糖尿病病史半年，未服用药物治疗，血糖未检测。

查体

T：38.9℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：123/52mmHg

查体：神志清，精神反应可，能够配合查体。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心浊音界正常，心率86次/分。心律齐，心音无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无包块，右肾区叩击痛，左肾区正常，膀胱充盈，双下肢凹陷性水肿，其余查体均正常。

辅助检查

泌尿系统超声显示右输尿管结石、右肾积水、右侧输尿管扩张，左侧未见异常。颅脑及胸腹盆CT:右肾饱满，轻度积水，余均未见异常。实验室检查：血常规+C反应蛋白(CRP)结果，白细胞计数41.32×109/L,中性粒细胞比率92.80%,血红蛋白70.00 g/L,血小板计数467.00×109/L,CRP 59.60 mg/L,降钙素原5.83 ng/mL。肾功能：尿素36.94 mmol/L,肌酐660.0 μmol/L。真菌G试验210.47 pg/mL,曲霉菌GM试验1.71 pg/mL。电解质：钾 5.5 mmol/L,氯 84 mmol/L,葡萄糖22.6 mmol/h, 糖化血红蛋白8.5%。尿常规：白细胞2 708/μL,细菌数90.7/μL,红细胞计数1 486/μL,酮体(-),亚硝酸盐(-)。

初步诊断

1.泌尿系统感染；2.右肾结石；3.急性肾衰竭；4.2型糖尿病；5.重度贫血。

诊断依据

患者系老年男性，起病急病程短，以发热伴少尿为主要表现，查体右肾区叩击痛，血常规示血红蛋白70.00 g/L。泌尿系统超声显示右输尿管结石、右肾积水、右侧输尿管扩张。尿常规：白细胞2 708/μL,细菌数90.7/μL,红细胞计数1 486/μL。肾功能：尿素36.94 mmol/L,肌酐660.0 μmol/L。真菌G试验210.47 pg/mL,曲霉菌GM试验1.71 pg/mL。电解质：葡萄糖22.6 mmol/h, 糖化血红蛋白8.5%。故诊断。

鉴别诊断

1.泌尿系统结核：常表现为反复尿频，低热盗汗，乏力纳差。本例患者起病急病程短，伴急性肾损伤，与其表现不符。

2.急性膀胱炎：会有为发热、尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，但是患者腹部超声和CT结果不支持该诊断。 

诊治经过

给予右侧肾盂穿刺引流，引流液为黄脓性，留取引流液培养，经验性给予静脉注射亚胺培南/西司他丁钠(1 g, q8h, 1～3 d),辅以床旁间断血液滤过治疗(1～14 d),3月11日引流液结果回报显示：黄曲霉菌,同日真菌荧光染色及病理证实为黄曲霉菌,见图1、2。 给予更换抗生素为两性霉素B静脉滴注(25 mg, qd, 4～49 d)及两性霉素B肾盂置管内冲洗(5 mg, qd, 4～14 d)。3月15日复查泌尿系统超声，输尿管结石自排。3月22日患者尿量逐渐恢复，约1 500 mL/d, 拔除肾盂穿刺引流管，3月22日尿培养阴性，后每7天复查尿培养均为阴性，入院治疗50 d病情好转出院，出院后继续门诊滴注两性霉素B抗真菌治疗至足疗程(12周)。

诊断结果

1.泌尿系统感染；2.右肾结石；3.急性肾衰竭；4.2型糖尿病；5.重度贫血。

黄曲霉菌属于曲霉科，是一种常见的腐生型好氧真菌，是人、动物和植物的共同病原菌，也是仅次于烟曲霉菌的第二大曲霉病诱发菌。黄曲霉菌浸染粮食使之霉变而产生黄曲霉菌毒素，其中黄曲霉菌毒素B1的致癌性和毒性最强，被国际癌症研究机构定为一类致癌物，严重危害人类身体健康。 黄曲霉菌感染好发于糖尿病、长期接受类固醇激素治疗、化学治疗导致严重的中性粒细胞减少、接受造血干细胞移植和实体器官移植等免疫功能低下的患者[2],其致病部位以肺、鼻窦、中枢神经系统、眼、皮肤及软组织等常见，原发于肾盂的感染罕见。对于侵袭性曲霉菌病的诊断应考虑上述易感因素、真菌接触史、生物标志物、真菌染色,确诊依赖组织病理和无菌部位培养阳性。本例患者有糖尿病病史，平日以种地卖粮为生，结合病史、查体及辅助检查，诊断明确。该患者痰培养、鼻咽拭子培养、血培养均为阴性，推测可能的侵入途径为尿路逆行感染，右肾结石损伤输尿管黏膜致使真菌定植感染。 早期鉴定出黄曲霉菌决定着治疗的准确性和有效性。黄曲霉菌菌落正面色泽随其生长由白色变为黄色或黄绿色，呈半绒毛状；菌丝特点明显，有分隔现象，且分隔成锐角;孢子头部呈疏松放射状，为典型分生孢子，分生孢子头呈连珠状，可见孢子梗上有孢子囊，囊上有分生孢子梗，分生孢子的周围有小突起、球形、粗糙，由此可判定其为黄曲霉菌。 国内有2例黄曲霉菌致肾盂感染的病案报道，但均属轻症，未造成急性肾衰竭。本例属重症，在抗感染方案的选择上较前有所不同。治疗上，首先进行充分的引流；其次，选择两性霉素B全身及局部用药的抗真菌方案。2016年美国感染病学会更新了曲霉菌病诊断和管理指南,对于肾实质性曲霉菌病，首选伏立康唑，如合并一侧或双侧输尿管梗阻，建议穿刺，两性霉素B局部用药以提高药物浓度。其次，伏立康唑静脉制剂的赋形剂磺丁-β-环糊精可造成肾功能损伤,且药物在尿液浓度均低，仅有1%～2%以无活性代谢物形式经肾排泄。而两性霉素B肾盂浓度高,联合局部用药可提高局部药物浓度达到杀菌作用。研究显示，黄曲霉菌对唑类药物耐药的报道较少，但真实发生率可能比目前已知的高得多。耐药机制主要为Cyp51基因突变导致三唑类药物作用靶点结构和功能的改变，降低与黄曲霉菌结合的亲和力，从而诱导三唑类药物耐药。指南推荐抗真菌治疗的最短疗程为6～12周,给予该患者足疗程的治疗，患者出院时肾功能恢复，感染指标均降至正常，培养阴性，治疗成功。