主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，步态蹒跚，轮椅推入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 

淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。右髋活动基本正常，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

专 科 情 况 双下肢等长、双下肢无水肿，双侧髋关节无红肿发热，活动可，屈、伸基本正常，右侧髋关节4字征阳性，双侧足背动脉搏动有力，末梢循环良好。

辅助检查

初步诊断

诊断依据

患者为老年男性，平时有酗酒史，主诉：右髋疼痛伴活动受限1月余，专科体格检查：双下肢等长、双下肢无水肿，双侧髋关节无红肿发热，活动可，屈、伸基本正常，右侧髋关节4字征阳性，双侧足背动脉搏动有力，末梢循环良好。

结合辅助检查：骨盆平片示：右侧股骨头处密度不均，并见片状低密度影，余骨盆诸构成骨未见明显骨质异常。考虑右侧股骨头无菌性坏死，后检查髋关节三维CT示双侧股骨头无菌性坏死（以右侧为重）。故双侧股骨头无菌性坏死（以右侧为重）诊断明确。

鉴别诊断

1、髋关节肿瘤：患者髋部疼痛，夜间明显，活动受限，髋部X线片、CT或MRI检查除骨折征象外，还有明显的骨质破坏，手术病理检查可明确诊断，目前不考虑。 

2、髋关节化脓性感染：患者髋部疼痛、活动受限，局部有压痛、叩击痛，感染严重时，可出现畏寒、发热，局部脓液较多时，可出现破溃、流脓，血象高，局部穿刺或切开取分泌物培养助于诊断，目前不考虑。 

3、髋关节结核：患者多有低热、乏力、盗汗等全身表现，局部可有压痛、叩击痛，关节破坏明显时，活动度下降，PPD试验及关节液找抗酸杆菌助于诊断，暂时不考虑。

诊治经过

入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的髋关节片以及三维CT：双侧股骨头无菌性坏死（以右侧为重）诊断明确，有手术指征，术前相关检查无异常后，于入院后第二天在全麻下行右侧股骨头钻孔减压术 。 

手术过程：患者麻醉成功后取仰卧位，置于牵引床，常规消毒皮肤后无菌布局，通过C臂机定位确定坏死区域，标记钻孔靶点。在大转子下方2cm处作0.5cm皮肤切口，逐层进入，透视下将导针经股骨颈穿至坏死区中心，使用5.0mm空心钻沿导针扩大通道，更换3mm钻头，在坏死区内钻6个孔道，深度距关节面5mm，可见暗红色血液和脂肪滴溢出，再次透视确认孔道未穿透关节软骨，减压成功，包扎入路。 

手术顺利，术后头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，术后第二天创面无明显出血，使用那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，术后24小时后嘱拄拐部分负重行走，切口换药，一周左右时间切口愈合良好，患者拄拐行走疼痛较术前明显好转，今日予出院，嘱6周内避免完全负重，3个月后复查髋关节核磁共振评估坏死区变化。

诊断结果

‌股骨头坏死钻孔减压术是一种针对早期股骨头坏死的手术治疗方法，旨在减轻疼痛、恢复关节活动度并延缓疾病进展‌。本来为老年患者，平时有酗酒病史，右侧髋关节疼痛一月时间，通过影像学检查后明确了双侧股骨头的早期坏死，以右侧为重，早期一般不需要进行髋关节置换手术治疗，主要是延缓股骨头坏死，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。

钻孔减压术通过在股骨头上钻孔，减少内部压力，有助于恢复血流，从而改善骨组织的健康状况‌，是早期股骨头坏死的常见的治疗方案，可以延缓或避免进一步的股骨头塌陷和髋关节置换的需求‌。

术中需要注意事项：钻孔需距离关节面≥5mm，避免医源性骨折。钻孔方向与股骨颈轴线一致，防止损伤外侧血管。但是该手术并非根治性治疗，对于晚期患者来说效果不佳。因此，在选择该手术时，需要综合考虑患者的具体情况和手术风险，制定个性化的治疗方案。