【病案介绍】
主诉
患者因“心悸10年余，加重3周”前来我院就诊。
现病史
患者10年前无明显诱因出现心悸，无心脏漏搏感，自摸脉率增快，约136次/分，无胸闷胸痛，无头晕黑曚，无晕厥，无气短，休息30分钟后自行缓解，未系统诊治。此后上述症状反复发作，近3周来上述症状加重，发作较前频繁，发作时伴胸闷、偶有胸痛、气短，就诊于当地医院，诊断为室上速，今为求进一步诊治入我院。病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无恶心及呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠尚可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史
否认高血压、冠心病及糖尿病病史
查体
T：36.9℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：120/66mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：77次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。
辅助检查
心电图检查意见:窦性心律，肢体导联低电压。心脏超声：主动脉瓣退行性变，左室舒张功能正常，静息状态下左室收缩功能正常。肌钙蛋白、BNP、心肌酶、肝肾功离子等均正常。发作心电图：室上性心动过速。
【诊治过程】
初步诊断
心律失常 阵发性室上性心动过速
诊断依据
患者存在发作性心悸症状，发作心电图提示室上性心动过速。
鉴别诊断
1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；
2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；
3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；
4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。
诊治经过
完善术前检查，无手术禁忌，择期行心电生理检查，1%利多卡因局麻后穿刺右股静脉，插入鞘管后，送入4极、10极标测电极，分别送至RVA及CS。电生理检查，心室起搏S1S1 300ms 2：1传导，S1S2无递减传导.心房S1S1 280ms诱发出心动过速，V、A为1：1传导。A波呈偏心性传导，VA>70ms, CS 远端A波最提前，电生理诊断为：左侧游离壁隐匿性旁道。终止室上速，穿刺右股静脉，经长导丝送入SL1鞘管，用房穿针进行房间隔穿刺成功，送入温控大头消融导管，RA30°下大头送至二尖瓣环心室侧，距冠状窦口4cm处标测到小A大V，心室起搏VA融合处。以30W、60°放电，约5秒心室500ms（S1S1）起搏VA分离。于靶点周围巩固放电240秒，观察20分，再行心内电生理检查，RV S1S1 500ms刺激仍为室房分离，手术成功。术后复查动态心电图未见室上速发作，患者无明显不适，入院治疗3天后，好转出院。
诊断结果
心律失常 阵发性室上性心动过速 心电生理检查及射频消融术后 左侧游离壁隐匿性旁道
【分析总结】
阵发性室上性心动过速发作时可以刺激迷走神经，比如患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作[深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），维持10~30s]、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10s，切忌双侧同时按摩）。刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。导管射频消融，是根治阵发性室上性心动过速的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。
病例来源：爱爱医
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