主诉

腹泻后胸痛1天余

现病史

病人在10多天以前没有明显的腹泻症状，没有引起足够的重视，没有及时就医，随着时间的推移，腹泻的症状逐渐消失。昨天上午11点多，无明显的心前区疼痛，疼痛性质为刺痛，但在休息后并没有减轻，没有放射痛、喉咙紧张、反酸、发烧、恶心、呕吐等不适，13点病人午睡醒来后觉胸痛不适症状未明显缓解，为求进一步诊治，遂至我院急诊就诊，常规完善心电图提示：窦性心律。肌钙蛋白 cTnI3.1 ug/L，心肌酶学检测。想想冠状动脉疾病：急性冠状动脉综合征，立即送至心脏科，转至导管室。患者自发病以来精神、睡眠正常，进食、排泄均无显著异常。

既往史

既往体健，否认肝炎、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种3针新冠疫苗。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：12次/分，BP：140/90mmHg
发育正常，营养充足，长期患病，意识清醒，意识清醒，意识清醒，自主活动，配合检查，回答问题，皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结无明显肿大。头部无畸形，眼睑无肿胀，眼睑无明显肿胀，结合膜无充血、无水肿、巩膜无黄染、角膜透明、双侧瞳孔等大等圆，对光有敏感的反应。没有外耳道的异常，没有外耳道的溢脓，没有乳突的压迫。结果：外鼻部未见明显异常，鼻腔通气良好，没有鼻翼摆动，副鼻窦区也没有压迫感。嘴唇无发绀、口腔粘膜无出血、伸长舌头中间、不发抖、咽部不充血、扁桃体不肿胀、无脓液。颈部柔软，没有反抗，没有颈部血管扩张，没有甲状腺肿大，未见有血管杂音，中间有气管，未见肝、颈静脉回流。胸部没有异常，呼吸运动均匀，语言不明显，两个肺都有明显的响声，两个肺的呼吸都很清楚，没有干湿性罗音、胸膜磨擦声。心前区无明显隆起，心尖搏动在第五肋间左侧锁骨中线0.5 cm处，无震颤，心界无扩张，心率85次/min，心律一致，心音正常，各瓣膜听诊处均无异常。腹部平坦、柔软，没有腹内静脉曲张、肠型、蠕动、腹块、肝、脾肋缘下、肝及肾区无叩击感、腹部运动性浊音、双肾区无敲打感。肛门和外生殖器都没有检查。没有脊柱畸形、活动自由、关节没有肿胀、没有杵状指（趾）、下肢没有肿胀、下肢皮肤没有色素沉着。四肢肌力正常，肌肉张力正常。有腱反射、巴氏征、克氏、布氏等。

辅助检查

急诊：心电图提示：窦性心律。心肌酶学：肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。 冠脉造影：冠状动脉未见明显异常，入院后完善相关检查：心肌酶学：肌钙蛋白：0.254ug/L、肌酸激酶316.2IU/L。血常规、大小便常规、炎性指标、电解质、肝肾功能、离子、血脂、新冠病毒抗体等未见明显异常。呼吸道病原学，非典型细菌学抗体检测未见明显异常。 心脏彩超、心包腔彩超未见异常。复查心肌酶学：肌钙蛋白：0.251ug/L。

初步诊断

胸痛查因：冠心病 急性冠脉综合症，重症心肌炎

诊断依据

患者突发胸痛不适1天，疼痛性质呈刺痛感，持续且休息后不缓解，无放射痛，无咽喉部紧缩感，无反酸嗳气，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适，急诊心肌酶提示肌钙蛋白异常，需考虑冠心病 急性冠脉综合症，追问病史，患者10余天前有腹泻等症状，不排除病毒性心肌炎可能，完善冠脉造影明确诊断。

鉴别诊断

1.肺栓塞：心前区疼痛也是最常见的症状。典型的临床症状是“咳血、气促、胸痛”三联征象，肺内呼吸音可降低，D-二聚体异常增加，右室增大或右室压增加， CT显示双肺动脉栓塞。

2.主动脉夹层：有高血压、双侧血压失衡、持续的、剧烈的撕裂样疼痛。

诊治经过

病人在急诊住院时，心脏电图显示：窦性心律失常。肌钙蛋白 cTnI3.1 ug/L，心肌酶学检测。急诊转至心脏科，经导管室进行冠脉造影，显示：无明显的冠状动脉病变。根据病人的高肌钙蛋白和胸痛征象，结合冠状动脉造影的表现，综合考虑“心肌炎”的可能。入院后给予卧床，给予低盐、低脂肪、优质蛋白饮食、吸氧。并进行相应的检测，并进行肌钙蛋白0.254 ug/L，肌酸激酶316.2 IU/L。血常规、大小便常规、炎性指标、电解质、肝肾功能、离子、血脂、新冠病毒抗体等指标均无显著变化。呼吸道感染、非典型细菌感染均无显著性差异。心脏彩超、心包腔彩超均无异常表现。根据病人的临床表现和血液学检查，确诊为“急性心肌炎”。因此，在治疗上给予“2克维生素C+5% S 250 ml”、10 mg辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖1 g口服 tid，口服 tid和口服维生素 B 2片，口服 tid，口服 tid，提高心肌代谢，提高心功能，给予“α干扰素300万 IU肌注 qd”广谱抗病毒共7日。患者的生命体征稳定，没有出现胸痛、胸闷、心悸、下肢浮肿、坐姿呼吸等症状。检查结果显示：肌钙蛋白0.251 ug/L，其他各项指标无显著变化。综合病人的生命体征和其他血象检查，病人的病情得到了稳定的控制。肌钙升高是由于缺血再灌注造成的，属于正常的缺血。在此之前，他给予了“辅酶Q10、维生素 B、维生素 E”的治疗，并嘱咐病人在接下来的三个月内好好休息，补充足够的营养，避免剧烈的运动，同时还要注意保暖。如有任何不适，请立即就医。

诊断结果

急性病毒性心肌炎

此病例是一名青年男子，患有急性病毒性心肌炎。病人以胸痛1天以上的症状出现，主要表现为心前区的疼痛，这种疼痛是一种刺痛感，在经过一段时间的休息后，病人会感到不适，来急诊。一般来说，年轻的病人都是以胸痛为主要症状的，医生一般不会认为心肌梗塞是一种常见的心脏病，它主要是因为有多种风险因素。经初步检查，没有出现气胸、呼吸急促等呼吸系统急症的症状。因此，应定期进行心电图和心肌酶学检查，以排除循环疾病的可能。 结果让人意外的是，肌钙蛋白的含量很高，这说明他的心脏已经受到了严重的损伤。循环系统的疾病，会导致心脏组织受损，产生大量的肌钙蛋白，而不能减轻胸闷的病症，一般都是心肌炎、急性心梗、心包炎等。如果说到致命的危险，那就是急性心梗，也就是 ST段抬高性心肌梗死。这是一名年轻的病人，没有 AMI的风险，肌钙蛋白的异常升高，很有可能是多个部位的心肌损伤。但对一个人来说，哪怕只是一点点的疏忽，都有可能要了他的命，年轻人的 AMI并不罕见。因此，要进一步明确诊断和排除。在完善医患交流后，急诊进入导管室进行冠状动脉造影。幸运的是，在冠状动脉造影中没有发现任何异常。他松了一口气。然后住院，做血液学的病原学检查。心包彩超检查显示，没有出现急性心包炎，说明心包腔内没有积液。病理检查和炎性质变均无明显变化。结合详细的问诊，病人在10多天前出现了腹痛。这是一种由多种原因导致的肠道病毒感染引起的急性心肌炎。因此，呼吸道的病原、细菌、炎症等均为正常。由于心肌炎会影响到广泛的组织，所以相对于急性心肌梗塞来说，单动脉阻塞是比较常见的。其肌钙蛋白含量可显著增高，但其临床表现和症状与急性心肌梗死相比，不会有太大的危险。而且，患者年纪小，力气大，对病人的预后也有很大的影响。所以在治疗上给予充分的休息，给予足够的营养，进行抗病毒和营养心肌的7天后，病人没有任何胸闷等症状，同时进行了一次检查，发现没有任何异常。肌钙升高是由于缺血再灌注造成的，属于正常的缺血。现在在医院里没有特别的治疗，最主要的是心肌的长期自我修复，以及身体的自我调整。术后三个月要多休息，要有足够的营养，不能剧烈运动，要注意保暖。如有任何不适，请立即就医。这一趟，算是圆满的结束了。