大叶性肺炎诊治案例经过分享
发布人：
余国伟内科-感染内科 主治医师
更新时间：2024-09-04 09:34
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病例摘要
【基本信息】男，67岁
【发病原因】肺炎链球菌感染
【临床诊断】大叶性肺炎
【治疗方案】予以痰热清注射液20ml每日1次、注射用头孢呋辛钠1.5g每日2次、注射用多索茶碱0.2g每日1次、左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g每日1次等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】大叶性肺炎
【病案介绍】
主诉
胸闷、腹部不适3天。
现病史
缘患者于3天前始无明显诱因出现有胸闷，程度中，无规律，每次持续时间2分钟，伴腹部不适，排烂便，无畏寒，无发绀气促，无胸痛心悸，无腹痛腹泻等不适，曾当地治疗，诉“心酶异常”，现为进一步诊治遂入住我院。病后精神胃纳欠佳，睡眠一般，二便正常。
既往史
既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：39.4℃，P：116次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg
一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神稍疲倦，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率116次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
专科体检：全身皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸减弱，未闻啰音。心音整无杂音。腹软，无压痛无反跳痛，肠鸣音稍活跃。双下肢无浮肿，病理征未引出。
辅助检查
胸片提示：考虑右下肺感染。
【诊治过程】
初步诊断
1.发热查因：肺部感染？
2.肠道功能紊乱？
诊断依据
1.男，67岁,胸闷、腹部不适3天。
2.专科检查：双肺呼吸减弱，未闻啰音。心音整无杂音。腹软，无压痛无反跳痛，肠鸣音稍活跃。
3.根据辅助检查可支持诊断。
鉴别诊断
胃肠型感冒：患者有发热，胸闷、伴腹部不适，无鼻塞流涕，无咽痛，无周身酸痛等感冒症状，进一步检查可鉴别，待排除。
诊治经过
患者入院后体温渐降至正常，现无发热，诉有咳嗽咳痰，伴乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。查体双肺呼吸减弱，双下肺闻及少量哮鸣音。心腹无特殊。入院后辅查提示：白细胞 11.83 10^9/l↑。中性粒细胞比率 92.0 %↑。钠测定 134.8 mmol/L↓。氯测定 95.2 mmol/L↓。高密度脂蛋白胆固醇 0.49 mmol/L↓。低密度脂蛋白胆固醇 1.53 mmol/l↓。血清载脂蛋白AⅠ测定 0.34 g/L↓。肺炎衣原体(CPN-IgG) 阳性(+) ↑。胸部CT提示：右肺渗出性病变，考虑间质性炎症；右侧胸膜轻度增厚粘连；胸主动脉及冠状动脉硬化。考虑右下肺感染，大叶性肺炎，电解质紊乱。
治疗上予以痰热清注射液20ml每日1次、注射用头孢呋辛钠1.5g每日2次、注射用多索茶碱0.2g每日1次、左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g每日1次、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g每日2次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次，口服对乙酰氨基酚片0.5g给予抗感染、退热等治疗。住院治疗12天，停止发热1周余，无明显咳嗽咳痰等肺炎活动症状，影像检查炎症病灶较为消散，病情好转。
诊断结果
大叶性肺炎
【分析总结】
大叶性肺炎是指由肺炎链球菌感染导致的肺炎，通常肺炎局限在某一段或某一个叶上。大叶性肺炎是以往对肺炎链球菌导致某一个段某一个叶局灶性的炎症，而且可能全身炎症反应比较重，部分患者会导致休克、呼吸衰竭。因此，大叶性肺炎应该是肺炎链球菌感染导致的特征性肺部病灶，以叶或段分布肺炎的一种名称。随着时间的发展，大叶性肺炎的发生率，尤其是典型大叶性肺炎的发生率在日益减少。因此，近年来关于肺炎的分类，通常是依据肺炎严重程度分类，大叶性肺炎的临床发生率在日益减少。
病例来源：爱爱医
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全部评论
又看到了有肺检查内容，但是顺序不对。
既然诊断是大叶性肺炎，体格检查里面应该有肺部的内容。
住院治疗即可痊愈