消融术后复发房颤，助其有效治疗

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李海涛内科-心血管内科副主任医师

更新时间：2024-03-07 10:05

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内科病例心血管内科病例 · 心律失常 · 心房颤动 · 心电生理检查及房颤射频消融术后再次心电生理检查及射频消融术后左心耳封堵术后

病例摘要

【基本信息】男，72岁，退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】心律失常心房颤动心电生理检查及房颤射频消融术后再次心电生理检查及射频消融术后左心耳封堵术后

【治疗方案】行房颤射频消融治疗联合左心耳封堵手术等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】消融术后复发房颤

【病案介绍】

主诉

心房颤动3年，再发心房扑动1周

现病史

患者3年前发现心房颤动，于我院住院治疗行心电生理检查及射频消融术，术后1个月发现心房扑动，再次于我院住院治疗行电转律治疗，治疗后转为窦性心律。1周前患者自觉心跳加快，就诊于陆军总院急诊，行心电图：心房扑动，心率142次/分，给予胺碘酮（具体剂量不详）治疗，后心电图：心房扑动，心率104次/分，后于我院门诊就诊，心电图显示心房扑动，心率140次/分，今为求进一步诊治入我院，病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷及气短，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。高血压：发现高血压3年半，最高血压160mmHg/90mmHg ，目前规律服用马来酸依那普利片5mg早1次，血压控制在110-120mmHg/ 90mmHg 。

既往史

患者自述3年前曾行冠脉CT，自述有1根血管（具体不详）狭窄60%，其余血管狭窄20-30%。

查体

T：36.4℃，P：140次/分，R：19次/分，BP：120/90mmHg
查体：神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：140次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

心电图：心房颤动，心率146次/分。心脏超声结构测值（ mm ):主动脉内径：22-36-27左房内径：43(69x56）升主动脉：39室间隔厚度：11-12超声描述：左室舒末内径：44左室缩末内径，30左室后壁厚度：11-12右室流出道内径，24肺动脉内径，25右房内：65x51血流测值：各瓣口前向血流峰速度（ m / s ）二尖：0.7单峰三尖瓣：0.6主动脉瓣：1.1肺动脉瓣：0.8心功能测值：左室舒末容积 EDV :64( ml ）左室缩末容积 ESV :23( ml ）每搏量 SV :41( ml ）射血分数 EF :64％左室舒张功能测值： TDle '（间隔）-6cm/ sIDle （侧壁）=8cm/ sE / e '=10双房大，左室内径在正常范围，左室各壁心肌增厚，向心运动幅度尚好，未见节段性运动异常。二、三尖瓣探及轻度反流，三尖瓣反流峰速小于2.8m/ s 。主动脉瓣右、无、左冠瓣限局性增厚，回声增强，开放良好，关闭时探及微量反流。心包腔未见液性暗区。超声提示：双房大左室心肌肥厚二、三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常。

【诊治过程】

初步诊断

心律失常心房颤动心电生理检查及房颤射频消融术后。

诊断依据

查体：心律不齐，辅助检查：入院心电图：心房颤动，心率146次/分。超声提示：双房大左室心肌肥厚二、三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低。

鉴别诊断

1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；

2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；

3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；

4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。该疾病可与缺血性心肌病、高血压性心脏病、原发性心肌病、老年退行性变等疾病相鉴别。

诊治经过

肺部CT平扫(64排)检查意见:右肺中叶肺不张，发育所致？请结合临床及病史。双肺局限性气肿、右肺上叶、中叶肺大疱。右肺小结节、左肺微小结节，随诊观察。左肺上叶慢性炎症可能大。双肺陈旧病变。气管痰栓可能大。主动脉及冠状动脉粥样硬化改变。经食管三维心脏超声+图文报告检查意见:左、右心房及心耳内未见确切血栓左心耳功能减低就诊日期。经胸心脏三维超声及左心室收缩、舒张功能测定+图文报告检查意见:双房大左室心肌肥厚二、三尖瓣反流（轻度）主动瓣退行性变左室舒张功能减低静息状态下左室整体收缩功能正常。NT-Pro BNP 1419.00pg/mL,HDL-C 0.81mmol/L,apoA-1 0.99g/L, 其余化验未见异常。患者卒中评分及出血评分均偏高，且患者主观意愿不同意长期口服抗凝药物治疗，建议行房颤射频消融治疗联合左心耳封堵手术。术后患者心率恢复窦性节律，继续抗凝抗血小板治疗，好转出院。

诊断结果

心律失常心房颤动心电生理检查及房颤射频消融术后再次心电生理检查及射频消融术后左心耳封堵术后。

【分析总结】

房颤引发的血栓栓塞事件源于左心房内形成的血栓脱落。既往研究发现，在房颤患者中，90%以上的左心房血栓位于左心耳，而最新的一项研究显示，房颤患者只要有心原性血栓形成，都会存在于左心耳，无论是否伴有非心耳的血栓。因此，理论上而言，通过包括左心耳封堵在内的技术将左心耳隔绝于系统循环之外，就能从源头上预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件，这正是左心耳封堵预防房颤卒中的重要理论基础。2012年首次被ESC房颤管理指南推荐左心耳封堵用于具有长期抗凝禁忌或存在高出血风险（HAS-BLED评分>3分），不适合长期抗凝的NVAF患者卒中的预防。

病例来源：爱爱医

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