【病案介绍】
主诉
发热、头痛7天
现病史
患者缘于7天前出现发热，体温可达37.5℃，全头痛，呈间断性，持续约30分钟，头痛明显时难以忍受，口服"止痛药"，有时效果不佳，头痛与体位无明显关系，体温正常时也出现头痛，无意识障碍及肢体抽搐，无精神行为异常，无肢体无力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无鼻塞及流涕，患者仍间断出现头痛，为求诊治，就诊于我院急诊，以"头痛"收入我科。患者自发病以来近期体重无明显变化。
既往史
45天前患者发热，最高体温可达39℃，伴寒战，新型冠状病毒核酸检测阳性，之后体温下降，15天前患者再次出现发热，体温可达38℃，无咳嗽及咳痰，新型冠状病毒抗原检测阳性，间断口服"布洛芬"。
查体
T：37.5℃，P：116次/分，R：19次/分，BP：127/88mmHg
意识清楚，言语流利，记忆力、计算力、定向力粗侧正常，嗅觉粗测正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼动自如，无复视及眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称存在，示齿口角无偏斜，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验稳准◇双侧跟膝胚腔试验稳准， Romberg 征睁眼阴性闭眼阴性。双侧面部及肢体痛觉对称存在。双侧腹壁反射对称存在。双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射正常存在。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴氏征、双划征均阴性。颈抵抗2横指，Kernig 氏征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查
头颅CT:未见异常。
图一
头颅核磁增强：未见异常。
图二
第一次腰穿
脑脊液：压力300mmH2O。
常规外观无色透明，细胞总数420*106/L，红细胞数140*106/L,白细胞数280*106/L，多核细胞百分比80%，单个核细胞百分比20%。
脑脊液生化：脑脊液蛋白0.64g / L，葡萄糖2.0mmol / L （同期血糖8.4gmmol / L )，乳酸2.4mmol / L。
墨汁染色未找到隐球菌。
脑脊液细胞学：异常脑脊液细胞学，呈混杂反应为主。
图三
第二次脑脊液：压力150mmH2O
常规：外观无色透明，细胞总数190*106/L，红细胞数90*106/ L ，白细胞数100*106/L，多核细胞百分比64%，单个核细胞百分比36%。
生化：蛋白0.34g/ L ，葡萄糖2.4↓ mmol / L （同期血糖5.2 mmol / L )，乳酸
1.8mmol / L 。脑脊液腺苷脱氨酶2.4U/ L ，血腺苷脱氨酶24U/ L。
革兰染色未见细菌，抗酸染色未发现抗酸杆菌。墨汁染色未找到隐球菌。脑脊液培养无菌生长。结核感染 T 细胞检测阴性
脑脊液细胞学：异常脑脊液细胞学，以淋巴细胞为主。
图四
血培养回报：布鲁菌属某种。
脑脊液病原微生物高通量检测报告：未发现可疑致病原。
图七
布氏杆菌试验凝集试验：≥1:800（++）
图五
虎红凝集试验：++++（阳性）
图六
【诊治过程】
初步诊断
脑膜炎？
诊断依据
患者青少年女性，急性起病，主要表现为发热、头痛，查体颈抵抗2横指，需考虑，进一步查腰穿检查，协助诊断。
鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：患者青少年女性，主要表现为头痛，但患者发病后无恶心、呕吐等，结合头颅 CT，可除外诊断。
2.颅内占位：患者青少年女性，主要表现为发热、头痛，需注意此病，但患者否认近期消瘦、贫血表现，头颅CT未见占位，可除外此诊断。
诊治经过
入院后患者反复发热，最高体温达39℃，完善血培养提示布鲁菌属某种；追问患者，其家庭有牛羊养殖，有流行病学史，完善腰穿脑脊液细胞学提示混杂反应为主，符合布鲁氏杆菌神经系统感染表现，进一步完善虎红实验阳性，头颅CT及头颅增强核磁未见颅内异常，除外结核杆菌等感染，故依据《2018年中国布鲁菌病诊疗专家共识》，诊断为布鲁氏杆菌脑膜炎，治疗上给予：采 用 多西 环 素100mg日二次口服，连用5个月；利福平0.6g日二次口服，连用5个月；头 孢 曲松2g日二次静点抗感染，连用1个月。给予甘露醇125ml每八小时+甘油果糖250ml每12小时静点脱水降颅压，共15天；患者住院1个月期间复查多次复查脑脊液，其常规、生化、脑脊液细胞学均逐渐好转，患者未再发热，未诉头痛，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续口服药物治疗，定期复查，门诊随诊。
诊断结果
布鲁氏杆菌脑膜炎
【分析总结】
这个是病例是我职业生涯中遇见的第一个布鲁氏杆菌病，布鲁氏杆菌病目前不太常见，通过这个病例总结了一些要点：布鲁氏杆菌是一种细胞内寄生的病原菌，主要包括6个种19个生物型，我国主要以羊种布鲁氏杆菌为主，其次分别是牛种、猪种，犬种比较罕见；传染源主要是羊、牛、猪、犬、鹿、马等；人群普遍易感。人患病后主要表现为头痛、发烧、多汗、乏力、关节和肌肉疼痛，有的还会出现肝脾肿大和睾丸肿大等，严重者可丧失劳动能力，如不及时治疗，很容易转为慢性，慢性后就很难治愈。其病程长短不一，以3~12个月者居多，多数患者只要治疗及时且措施得当，一般预后良好，故“早期+联合+足量+足疗程用药+必要时延长疗程”的总体治疗原则，可以防止疾病复发及慢性化，使患者获益。
病例来源：爱爱医
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