急性脑梗死导致肢体无力，溶栓治疗使其奇迹般恢复
发布人：
程喆歆内科-神经内科 主治医师
更新时间：2024-06-03 10:56
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病例摘要
【基本信息】男，42岁，销售
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性脑梗死
【治疗方案】给予爱通立溶栓治疗，给予改善循环、扩容、抗血小板聚集、调血脂等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性脑梗死
【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力2小时
现病史
患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，上肢可抬举，下肢掺扶下可行走，无肢体麻木、无抽搐发作、无头痛，头晕，患者诉症状呈持续性，无明显加重。家属带患者来我院神经内科门诊，查颅脑CT显示双侧腔隙性脑梗死，建议入院。病程当中患者饮食尚可，二便尚可，睡眠不佳。
既往史
既往高血压病史，口服苯磺酸氨氯地平控制血压。
查体
T：36.1℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：143/89mmHg
入院后查体：患者一般状态可，全身浅表淋巴结未触及，心脏节律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛、无移动性浊音，双下肢无浮肿，神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，伸舌示齿对称，对光反射存在，双侧眼球活动自如，无眼震，双耳听力正常，右侧肢体肌力4级，共济运动查体未见异常。
辅助检查
颅脑CT显示：双侧腔隙性脑梗死
颅脑磁共振显示左侧基底节弥散受限
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死
诊断依据
1.中年男性，既往高血压病史。
2.主因右侧肢体无力2小时入院。
3.查体：右侧肢体肌力4级。
4.颅脑磁共振显示左侧基底节弥散受限
鉴别诊断
1.脑出血：急性起病，症状迅速到达高峰，常出现头痛恶心呕吐等颅内压增高表现，头CT显示颅内高密度灶。
2.蛛网膜下腔出血：可突发头痛恶心呕吐，剧烈头痛难以忍受，脑膜刺激征阳性，头晕CT显示脑沟、脑裂高密度。
诊治经过
入院后完善颅脑磁共振显示左侧基底节弥散受限，结合其症状诊断为急性脑梗死，由于患者从发病到入院时间较短，在溶栓时间窗内，住院期间我向患者及家属交代溶栓利弊风险，家属十分积极配合治疗，同意溶栓，给予爱通立溶栓治疗，给予改善循环、扩容、抗血小板聚集、调血脂等治疗，给予灯盏细辛注射液40ml，一天一次静脉点滴，共7天；给予万汶500ml，一天一次静脉点滴，共3天；给予疏血通6ml，一天一次静脉点滴，共7天；溶栓24小时后复查颅脑CT未见出血灶，给予氯吡格雷片75mg，一天一次口服，共7天；给予阿司匹林片100mg，一天一次口服，共7天；给予阿托伐他汀钙片20mg，一天一次口服，共7天；通过以上治疗，患者症状有所缓解，患者肢体无力的症状有所改善，患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续规律口服药物治疗，康复治疗，定期复查。
诊断结果
急性脑梗死
【分析总结】
脑梗死患者常在夜间睡眠中发病，可能与入睡后血流缓慢、血压下降并容易在动脉壁病变的基础上形成血栓有关。约4/5的脑梗死发生于颈内动脉系统，约1/5的脑梗死发生于椎基底动脉系统。脑梗死还可以出现炎症细胞因子损害引起炎性反应。围绕脑梗死区中心的脑缺血组织生物电活动终止，但保持正常的离子平衡和结构性完整，其叫缺血半暗带，缺血组织突触传递功能可以完全恢复，在脑细胞不可逆死亡之前，可能抢救缺血半暗带可逆性神经元的时间称为治疗时间窗，也叫溶栓时间窗，通常为6小时之内。神经元对缺血最敏感，其次是少突胶质细胞、星形细胞以及内皮细胞。脑缺血越严重，导致神经元不可逆损伤的时间越短。该患者来我院门诊时候是发病2小时，查头CT未见出血，我向患者及家属交代目前考虑脑梗死，且在溶栓时间窗内，询问患者无溶栓禁忌症，给予积极溶栓。该患者如果不选择溶栓治疗，无法将血栓溶开，可能会导致脑梗死进行性加重，预后不佳，该患者及家属做了很正确的选择。
病例来源：爱爱医
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