主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

入院急诊头颅CT示：1、左侧颞叶脑挫伤伴小血肿形成；2、少许蛛网膜下腔出血；3、右侧顶部头皮血肿，伴皮下少许积气。胸部CT示：1、右侧少量气胸；2、右侧第3、4、5、6、7肋骨前段骨折；3、右肺中叶及下叶病灶，考虑感染性病变可能性大，不除外其它，建议治疗后复查；4、心脏上述影像表现，考虑心脏疾患，伴冠状动脉部分管壁钙化可能；5、食管裂孔疝 ；全腹部CT示： 脾脏上述影像表现，考虑脾损伤可能？ 复查头颅CT：1、左侧颞叶区脑挫伤伴血肿形成，较前片（2022-10-30）变化不大；2、蛛网膜下腔出血吸收期，部分较前片吸收；3、右侧颞枕顶部软组织肿胀积气；左侧顶部头皮肿胀。胸部CT：1、右侧少量气胸，较前片（2022-10-30 CT00098292）稍增多；2、右侧第3、4、5、6、7肋骨腋前段骨折；所扫左侧肱骨颈骨折；3、右肺中叶及下叶病灶，首先考虑感染性病变，较前片变化不大，不除外其他，建议治疗后复查；4、心影稍大，心腔间隙内高密度影，考虑冠状动脉少许钙化可能；5、所扫食管裂孔疝；全腹部CT：1、胆囊上述影像表现，考虑胆汁淤积可能，伴胆囊窝积液；2、脾脏下缘微量积液可能；3、左肾小占位性病变可能；4、膀胱导尿术后改变。 血常规：RBC 3.34×10^12、HGB 100 g/L、PLT 116×10^9、HCT 29.3 %、NEUT 6.35×10^9/L、LYM 0.99×10^9/L、EO 0.00×10^9/L。2022-10-31 09:09 凝血全套：D-Dimer >10.00 mg/L 心电图：窦性心动过速 R波递增不良 异常心律心电图 免疫学：乙肝小三阳 丙肝抗体阳性 梅毒1:2 梅毒抗体>45

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.头部外伤、头皮血肿：患者有头部外伤史，一般无昏迷及呕吐，症状重者可有头晕头痛头昏表现； 

2.Ⅰ级脑外伤：患者一般伤时有一过性昏迷及逆行性健忘，伴有或不伴有头晕头痛及呕吐，头CT上一般无出血灶；

3.急性硬膜外血肿：患者有典型的中间清醒期及明显颅高压症状，晚期可有小脑幕切迹疝及对侧肢体瘫痪、锥体束征表现。头CT上可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多伴有颅骨骨折表现；

4.急性硬膜下血肿：多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期，伴有颅高压症状，晚期可有小脑幕裂孔疝表现，可有局灶性神经功能症状，头CT上可见颅骨内板下新月状高密度区；

5.慢性硬膜下血肿：多见于老年人，表现为慢性颅压增高症状，可有精神症状、肢体功能障碍以及智力下降等，头CT上可见颅骨内板下新月状混杂密度区；

6.弥漫性弥漫性轴索损伤：伤后持续昏迷，生命体征紊乱，瞳孔可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视，四肢肌张力增高，锥体束征，可呈去脑强直，可出现脑干生理反射，头CT和MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；

7.胸腹部外伤：患者一般有胸腹部外伤史及胸痛呼吸苦难胸闷气喘和腹胀腹痛等表现，体检可见胸廓皮下气肿、骨擦感，腹部有压痛反跳痛以及肝脾肾区叩痛表现，胸片可见肋骨骨折或胸腔积液积气，腹部彩超可明确有无肝脾肾等实质脏器损伤。

诊治经过

诊疗计划：

1.止血、护脑、对症治疗；

2.密切观察患者病情变化，谨防出现颅内出血增多及迟发性颅内出血；

3.进一步排查患者胸腹部外伤情况。

4.请胸外科肝胆科及骨科会诊，必要时转科手术。 患者在神经外科行止血护脑对症处理，积极术前检查，排除脾破裂，血肿吸收病情相对稳定后请骨科会诊转骨科行左侧肱骨外科颈骨折切开复位内固定术。转入骨科后进行术前准备，请麻醉科会诊。 麻醉前访视：老年患者，复合伤，合并高血压，慢性乙肝丙肝及梅毒双阳，D2聚体高，需要抗凝治疗；目前心功能2级，ASA3级，心电图示R波递增不良，需要排除心肌缺血心梗等，综合患者情况，拟在神经阻滞麻醉下行手术，备插管全麻，术中注意监测心电图，防止心肌缺血及其他心脏不良事件。 麻醉简要经过：入室开放静脉，面罩给氧，监测生命体征，右桡动脉穿刺置管测IBP及血气分析，静脉注射地佐辛及帕洛诺司琼，超声引导下行左肌间沟腋路及肌皮神经阻滞，局麻药为0.33%罗哌卡因60ml，5min后测平面无痛，患者血压偏高，给予尼卡地平间断注射，每次0.5mg，控制血压在120-140/80--95mmHg之间，患者情绪紧张给予瑞马唑仑静脉泵注（50ml，5ml/h），患者浅睡，术中监测心电图未发现心肌缺血心梗等，术毕接PCIA返回病房交班，术毕患者清醒，生命体征正常，未诉任何特殊不适。麻醉随访术后PCIA止痛充分未见麻醉后相关并发症。

手术简要经过：

1.麻醉满意后患者取仰卧位，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套，上止血带。

2.沿左侧三角肌前缘作弧形切口，长约15.0㎝，依次切开皮肤皮下组织筋膜层显露三角肌胸大肌，自其间隙分离显露头静脉并保护，分离间隙，纵向分离胸小肌，牵开肱二头肌长头，显露肩关节，切开关节囊并沿肱骨干向远端切开骨膜做骨膜下剥离，需切开切口范围内的三角肌止点方可显露骨折断端见发现病理（左肱骨外科颈骨折，断端不规则，移位，短缩畸形，并可见较多凝血块），清理断端淤血及软组织，撬拨使骨折复位后置入肱骨近端解剖钢板依次旋入螺钉固定，检查肩关节固定牢靠，关节活动无摩擦感后止血冲洗术腔，逐层缝合切口，无菌辅料包扎。

3. 术毕，术程顺利，送返病房。术后持续心电监护，给氧，及抗炎止血护胃补液等对症支持治疗；术后注意观察生命体征，患肢肿胀，切口愈合等情况。治疗十天后出院，嘱按时复诊。

诊断结果

1.这是一老年复合伤合并胸导联R波递增不良高血压乙肝丙肝梅毒等疾患患者行肱骨外科颈手术的麻醉病例。

2.对于此老年复合伤患者，颅脑损伤处于吸收期，合并高血压及已丙肝梅毒多种慢性疾患，麻醉比较棘手，目前重要的是排查心脏原发疾患如心肌缺血，心梗等，患者及家属否认胸闷胸痛症状及病史，而胸导联R波递增不良，有可能是心肌梗塞的表现，如果有胸闷，胸痛，进一步检查心脏彩超，冠脉造影，根据检查结果确定治疗方案。若患者处于过度疲劳、精神紧张、睡眠不够充足、低血糖、饮酒过度等等情况下，心电图的R波就会出现上升不良，结合该患者具体情况（车祸中丈夫离世），且患者否认心脏病史且拒绝实施冠造或冠脉CTA，骨科手术为限期手术，征得上级医生同意后，麻醉医生实施超声引导下的神经阻滞麻醉，生理干扰小且患者镇静情况下随时可唤醒，麻醉风险小于全麻。但前提是麻醉效果必须一级，镇痛充分，肌松效果好，能满足手术要求，不增加耗氧量，避免心肌缺血。术中控制血压在120-140/80--95mmHg示为了防止患者过高引起颅内出血，过低可能导致脑梗肺栓塞等。术中严密监测心电图，利于及早发现心肌缺血等表现；此例麻醉效果满意，手术顺利完成，术毕唤醒顺利，接PCIA返回病房。

3.此次麻醉给我的心得体会是精准麻醉的重要性不可小觑，此老年患者车祸复合伤，长期卧床，颅脑损伤，采用区域阻滞明显优于全麻，而超声无疑是麻醉医生的得力帮手，超声引导下的神经阻滞与传统盲打比较具有阻滞全用药量小损伤小患者满意度高的优点，值得推荐。