【病案介绍】
主诉
间断解肉眼血尿半月余
现病史
患者诉于半个月前无明显诱因出现肉眼血尿，主要为终末期血尿，伴有尿频、尿急、尿痛不适，患者曾在我县城关医院和中医院住院治疗，好转后不久即又出现，呈间歇性。今患者来我院就诊，门诊以 血尿原因待查 收入院。起病后，患者精神、睡眠、食欲尚可，小便如上述，大便正常。
既往史
有高血压病史，一直口服硝苯地平缓释片（Ⅱ），一次一片（20mg），一天一次。口服盐酸川穹嗪片。否认有心脏病、糖尿病及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
生命体征：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血 压140/80mmHg神志清楚，表情自如，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：颈软，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
泌尿系CT平扫：1.右侧输尿管上段局限性狭窄，伴其上端输尿管及肾盂肾盏扩张、积液，建议行CT增强。2.所扫肝脏占位性病变。
我院 1.上述右侧输尿管影像表现，考虑右侧腔静脉后输尿管，伴其上输尿管及肾盂肾盏扩张、积液；2.所扫肝脏囊肿；3.脾脏多发钙化灶。
尿沉渣检查提示：镜下红细胞 53/ul 镜下白细胞 660 /ul。尿培养和鉴定及药敏试验检查提示：大肠埃希菌（ESBLs株）
【诊治过程】
初步诊断
血尿原因待查 泌尿道感染？ 右侧输尿管解剖异常 高血压
诊断依据
1.老年男性，65岁；
2.间断解肉眼血尿半月余；
3.既往史：有高血压病史，一直口服硝苯地平缓释片（Ⅱ），一次一片（20mg），一天一次。口服盐酸川穹嗪片；
4.专科情况：颈软，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅检：CT及泌尿系逆行插管造影，尿常规尿沉渣检查肺功能检查等提示诊断。
鉴别诊断
膀胱结核：往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，经一般抗生素治疗无明显效果，尿液中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长，膀胱结核造影的X线表现为膀胱挛缩、壁粗糙，有虫蚀样改变。尿培养可见结核杆菌。
肾脏肿瘤：大的右侧肾脏肿瘤将输尿管推向中线移位时，应与下腔静脉后输尿管相鉴别。肾脏肿瘤多有肉眼血尿病史，当肿瘤体积大到足以将输尿管向内侧推移时，应能在腹部触及肿块；B超及CT检查能明确肿块与肾脏的关系和大小，尿路造影可显示肾盂肾盏受压变形或完全消失。
右输尿管结石：右侧输尿管结石可引起右肾积水，但多有阵发性右肾绞痛伴血尿，X线片及尿路造影可发现输尿管内结石影，并且结石以上输尿管和肾盂扩张积水。
右输尿管狭窄：可引起肾积水，病史中可询及引起输尿管狭窄的原因，尿路造影可发现输尿管狭窄及以上输尿管扩张和肾积水。
原发性巨输尿管：可有肾、输尿管积水，尿路造影示输尿管迂曲扩张，但不向中线移位，无S形改变。输尿管近膀胱开口处狭窄，末端呈纺锤状。
诊治经过
诊疗计划1.完善相关检查；2.给予抗感染对症治疗；3.据病情变化调整治疗方案；4.必要时手术治疗。
麻醉前访视：老年男性，合并症多（高血压、心电图轻度异常、双瓣返流、支气管炎右上肺肺气肿并肺大泡），拟行全麻，建议行肺功能试验，术中监测IBP，呼末，血气分析，交代麻醉风险。
麻醉简要经过：患者入室，开放静脉后桡动脉穿刺置管测IBP，血气分析，慢诱导（瑞马唑仑地佐辛依托咪酯乳剂舒芬太尼罗库溴铵顺序静脉给药），麻醉机呼吸机调节参数，采用小潮气量定压模式，术中根据呼末值调节呼吸机参数，静吸复合全麻。术中平顺，生命体征、呼末及血气值正常，术毕先停吸入，再停止静脉麻醉药，10min后患者苏醒，给予拮抗剂（阿托品0.5mg及新斯的明1mg静注）后拔管，继续观察，吸空气10min饱和度98%以上，接PCIA送ICU交班，嘱继续给氧监测生命体征。麻醉术后随访未见全麻后相关并发症。
手术简要经过：患者麻醉成功后取左侧卧位，常规手术野消毒铺巾，取左侧髂棘上两横指与腋中线连线打孔予以气囊扩张后置10mm乔卡作为观察孔，在直视下分别在肋缘下与腋前线、腋后线交点分别置10mm及5mm乔卡，作为操作孔，适当清理腹膜后脂肪，为接下来的手术创造较满意的腔镜下视野。沿腰大肌仔细分离，找到腔静脉，继续沿腔静脉表面向上找到右侧输尿管，见其呈反“7”字形围绕下腔静脉，与术前影像学检查及诊断一致，解剖游离腔静脉周围输尿管，注意保护输尿管管壁最外层的筋膜组织，寻找合适位置切断输尿管，做适当裁剪后行右肾盂输尿管成形术好，4-0可吸收线先连续缝合后壁，然后置入6F输尿管支架，其上端达肾盂，其下段端进入膀胱，接着间断缝合前壁，检查右肾盂输尿管吻合口吻合满意后仔细检查手术野无渗血，留置腹膜后引流管一根并固定。清点手术用品数目无误后，关闭各切口。术中麻醉满意，手术过程顺利，术毕送患者入ICU监护治疗。术后心电监测、吸氧、抗感染、补液对症治疗。注意观察患者的生命体征和手术创面引流管。14天后患者出院。
诊断结果
下腔静脉后输尿管（右侧） 血尿 泌尿道感染 二尖瓣及主动脉瓣关闭不全（轻度） 慢性支气管炎 双侧肺气肿伴右上肺肺大泡 肺功能检查的异常结果
【分析总结】
1.这是一下腔静脉后输尿管合并高血压肺功能障碍老年患者的麻醉病例；
2.下腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管，是下腔静脉发育异常的一种先天性畸形。男性多发，早期多无明显症状，仅在梗阻加重导致肾积水或合并结石时才出现症状。可分为低袢型，临床上最为常见；高袢型，临床上罕见。该病临床表现多不典型，合并尿路感染时可有发热、血尿，临床预后良好。本例低袢型，曾多次因血尿等不适四处求医，无法确诊；因本病为先天疾病，发展较慢，大多在40岁左右出现症状。手术治疗是主要手段，只要肾功能还未毁损，预后一般良好。本症多见于男性，男女为3:1。多发于右侧，因下腔静脉位于右侧。
3.此病例麻醉一般选择全麻，手术多为腔镜手术或者机器人手术，全麻除需监测一般生命体征外，需监测呼末，早期发现并处理二氧化碳潴留，动脉穿刺置管监测IBP是为了了解患者实时血压，血气分析可助于麻醉医生调控呼吸机参数，尽量维持患者内环境稳定，术毕送ICU进一步观察治疗。若患者出现呼末二氧化碳高，强行催醒拔管势必烦躁和呼吸不稳定，可带管送PACU或 ICU呼吸机治疗待二氧化碳分压正常患者完全苏醒再拔管为妥。
病例来源：爱爱医
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学习了，感谢你的分享，谢谢
学习了，感谢分享！这才是好的病例嘛！ 好多病例从现病史到后的分析都是一堆同样的**粘贴的内容！