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【一般资料】男性,65岁,退休工人

【主诉】间断解肉眼血尿半月余

【现病史】患者诉于半个月前无明显诱因出现肉眼血尿,主要为终末期血尿,伴有尿频、尿急、尿痛不适,患者曾在我县城关医院和中医院住院治疗,好转后不久即又出现,呈间歇性。今患者来我院就诊,门诊以 血尿原因待查 收入院。起病后,患者精神、睡眠、食欲尚可,小便如上述,大便正常。

【既往史】有高血压病史,一直口服硝苯地平缓释片(Ⅱ),一次一片(20mg),一天一次。口服盐酸川穹嗪片。否认有心脏病、糖尿病及药物过敏史。

【查体】生命体征:体温36.4℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血 压140/80mmHg神志清楚,表情自如,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,心肺未闻及明显异常。腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,肛周外生殖器无异常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:颈软,心肺未闻及明显异常。腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,肛周外生殖器无异常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】

泌尿系CT平扫:1.右侧输尿管上段局限性狭窄,伴其上端输尿管及肾盂肾盏扩张、积液,建议行CT增强。2.所扫肝脏占位性病变。 

我院 1.上述右侧输尿管影像表现,考虑右侧腔静脉后输尿管,伴其上输尿管及肾盂肾盏扩张、积液;2.所扫肝脏囊肿;3.脾脏多发钙化灶。 尿沉渣检查提示:镜下红细胞 53/ul 镜下白细胞 660 /ul。尿培养和鉴定及药敏试验检查提示:大肠埃希菌(ESBLs株)

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yyg428
y****8于2022-12-09 20:32:34 评论说:

学习了,感谢分享!这才是好的病例嘛! 好多病例从现病史到后的分析都是一堆同样的**粘贴的内容!