【病案介绍】
主诉
反应迟纯8个月，加重半个月
现病史
患者缘于8个月前无明显诱因出现反应迟钝，表现反应慢，不爱说话，容易忘事，小便控制力差，伴有走路发飘，无头晕，无饮水呛咳、吞咽费力，无抽搐及意识障碍，于当地县医院住院治疗，考虑诊断"脑梗死"，给予输液治疗（具体不详），症状无明显改善；6个月前就诊于市级医院，仍考虑诊断为"脑梗死'，给予输液治疗6天，症状无明显改善。半个月前患者出现发热，体温最高39.0C，自测新型冠状病毒抗原阳性，发热症状持续2天左右好转，偶有咳嗽，患者反应迟钝明显加重，表现为计算力下降，不能买东西，不知道东西多少钱一斤、买了几斤，再次就诊当地县医院，仍考虑"脑梗死'，给予输液治疗症状无改善，今为求进一步诊治，就诊我院门诊，门诊以"反应迟钝待查"收入我科。患者自发病以来，睡眠可、饮食可，精神可，小便控制欠佳，便秘，近1年体重下降15kg。
既往史
“2型糖尿病"病史3月。否认类似疾病家族史。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：138/88mmHg
意识清楚，言语流利。瞬目动作减少，反应迟钝，记忆力、定向力粗测正常。计算力下降(100-7=？），双侧瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。眼动自如到位，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌不偏。四肢肌力5级，双上肢肌张力增高，双下肢肌张力基本正常。双侧指鼻试验试验稳准。闭目难立征不能完成。颜面及肢体温痛觉对称存在。双侧上肢腱反射存在，双下肢腱反射稍活跃。双侧巴氏征、双划征阳性。颈软无抵抗感。
辅助检查
头颅 MRI + MRA（含DWI ):1、双侧小脑半球、双侧丘脑多发异常信号，考虑微出血灶，建议结合 SWI 检查。2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，部分趋于软化。3、脑白质稀疏，脑萎缩。4、右侧上颌窦炎症。5、颅脑 MRA 未见异常。
SWI ：脑内多发微出血灶，考虑脑小血管病变，建议临床相关检查。
脑脊液:
常规：外观无色透明，白细胞数2*106/L，细胞总数2*106／L ，余项未见异常。脑脊液革兰染色未见细菌。生化：乳酸1.4mmol / L ，脑脊液蛋白0.62g / L ，氯127mmol/ L ，葡萄糖3.8mmol/ L。同期血糖5.8mmol/ L ,氯107mmol/ L。
脑脊液细胞学：脑脊液细胞学未见明显异常。
化验：肿瘤标志物阴性
胸部CT、腹盆CT未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.反应迟钝待查
1）脑小血管病？
2）脑炎？
3）副肿瘤综合征?
2.2型糖尿病
诊断依据
1.反应迟钝待查
1）脑小血管病？依据：患者男性，既往糖尿病病史，以反应迟钝为主要临床表现，既往多次院外就诊考虑诊断脑梗死，结合我院头颅核磁可见双侧小脑半球、双侧丘脑多发异常信号，考虑诊断，可进一步SWI相关检查，协助诊断。
2）脑炎？依据：患者男性，以反应迟钝为主要临床表现，发热后症状明显加重，考虑诊断，可进一步完善腰穿等相关检查协助诊断。
3）副肿瘤综合征？依据：患者男性，以反应迟钝为主要临床表现，近期体重明显下降，考虑诊断，可完善肿瘤标记物协助诊断。
2.2型糖尿病 依据："2型糖尿病"病史3月，近期规律口服"二甲双腻1片日一次"，血糖控制不详。支持诊断。
鉴别诊断
1.帕金森综合征:患者男性，以反应迟钝为主要临床表现，查体：瞬目动作少，双上肢肌张力稍高，需考虑该诊断，但未见静止性震颤，暂不支持。
2.路易体痴呆：患者男性，以反应迟纯为主要临床表现，查体：瞬目动作少，双上肢肌张力稍高，需考虑该诊断，但患者无视幻觉，暂不支持。
诊治经过
入院后完善头颅核磁MRI+MRA+DWI+SWI、腰穿及脑脊液细胞学等检查，诊断脑小血管病。给予改善脑动脉硬化、活血改善脑功能、降脂、降糖等治疗，给予盐酸倍他司汀20mg 日一次静点改善动脉硬化，共7天；银杏叶提取物25ml 日一次静点活血改善脑功能，共7天；阿托伐他汀20mg 日一次口服降脂，共7天；二甲双胍缓释片0.5g 日二次口服控制血糖，共7天。通过以上治疗，患者症状有所缓解，患者反应迟钝较前好转，患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续口服药物治疗，监测血糖、低盐低脂饮食，定期复查。
诊断结果
脑小血管病
2型糖尿病
【分析总结】
脑小血管病指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。它的危险因素较多，可分为不可干预和可干预的危险因素两大类。前者主要包括年龄和遗传因素。高血压是其最明确、最重要的可干预危险因素。其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。急性缺血性脑小血管病表现为特定的腔隙综合征，慢性脑小血管病可无临床症状，多依靠影像学检查诊断。随着脑小血管病负担逐渐加重，患者可出现认知障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍等症状。对于急性脑小血管病导致的缺血性卒中的相关治疗，可参考急性缺血性卒中的防治方案；鉴于脑小血管病同时具有缺血和出血风险的双向性，抗血小板药物的应用应根据有无急性卒中发作病史、不同病因、影像学表现等权衡获益与风险后慎重选择。使用阿托伐他汀可降低脑小血管病所致卒中；针对认知障碍，可选择的药物主要包括：①胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏；②非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚。综上，脑小血管需要综合治疗，需要权衡利弊，选择个体化方案。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
学习了