【病案介绍】
主诉
头痛4天
现病史
患者缘于入院前4天无明显诱因出现头痛，全头部胀痛或者针刺样疼痛，每次持续半小时至2小时不等，自行缓解，可忍受，未治疗。1天前头痛加重，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，未见咖啡色样物质，共呕吐5-6次，体位由坐位变站立时头痛加重，站立后持续10分钟左右稍减轻，未完全缓解，咳嗽后头痛加重，无发热，无抽搐及意识障碍，无尿、便失禁，症状持续无缓解，为求进一步诊治就诊于我院，急诊查头颅 CT 、抽血，给予"甘露醇、阿昔洛韦"静点后头痛减轻，今日再次就诊于门诊，以"颅内感染"收入我科。患者自发病以来，睡眠、饮食、精神可，二便如常，近期体重无明显减轻。
既往史
20余天前出现发热，体温最高39.3℃，发热2天，伴咳嗽、咳痰，新型冠状病毒核酸阳性，症状持续5天好转。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：135/75mmHg
意识清楚，言语流利。记忆力、判断力、计算力粗测正常。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。眼动自如到位无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌不偏。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验及跟膝试验稳准。颜面及肢体温痛觉对称存在。双侧腱反射对称存在。双侧巴氏征阴性，双划征阴性。颈软无抵抗感。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查
1.头颅CT平扫：未见异常。
2.入院第二天：
腰穿：压力370mmH20，无色浑浊脑脊液。
脑脊液常规：外观无色浑浊，细胞总数780x10~6/L，白细胞数770x106/ L ，红细胞数10x10~6/L，单个核细胞百分比100%。
脑脊液生化：脑脊液蛋白1.45g / L ,葡萄糖2.2 mmol / L （同步血糖5.8mmol// L )，乳酸2.7mmol / L 。
同期电解质：钠136mmol / L ，磷0.80↓mmol / L 。
3.脑脊液细胞学：异常脑脊液细胞学，以淋巴细胞反应为主，激活性单细胞增多。
4.第三天查头颅核磁 MRI + MRA ＋增强：1．颅脑 MRI 及增强未见异常。2.颅脑 MRA 未见异常。
5.脑脊液病原微生物高通量检测：未见有意义致病微生物。
【诊治过程】
初步诊断
脑炎
诊断依据
1.患者青年男性，急性起病，病前20余天有发热病史。
2.此次以头痛、恶心、呕吐为主要症状。
3.查体：未见明显神经系统定位体征。
4.头颅 CT 未见异常。
综上考虑，进一步行腰穿及头颅核磁以明确诊断。
鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：患者青年男性，急性起病，病前20余天有发热病史，此次以头痛、恶心、呕吐为主要症状，需注意除外此病。但患者头颅 CT 未见出血，暂不支持，进一步行腰穿，协助除外诊断。
2.血管性头痛依据：患者青年男性，急性起病，此次以头痛、恶心、呕吐为主要症状，头痛呈胀痛，需考虑，但患者头痛程度剧烈，需进一步完善头颅核磁 MRA 、腰穿等检查除外诊断。
诊治经过
结合脑脊液压力高，脑脊液蛋白、白细胞明显增高及头颅核磁、脑脊液细胞学，考虑脑炎。同时向患者家属交待：此次发病时间短，病情不稳定，病情有进一步加重的可能，严重有生命危险。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠240mg静点抗炎治疗，3天后，改为120mg，应用3天；阿昔洛韦0.5g每八小时静点抗病毒治疗，共7天。头孢曲松2g日二次静点抗感染，共7天，甘露醇125ml每六小时静点脱水降颅压，应用5天后改为每8小时静点，甘油果糖氯化钠250ml每12小时静点脱水降颅压，同时给予含钾液对症补液，共应用8天，患者病情逐渐好转，最后复查脑脊液压力正常，脑脊液蛋白、细胞数均好转。患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者继续口服药物治疗，定期复查。
诊断结果
脑炎
【分析总结】
新冠肺炎的神经系统并发症常见为急性病毒性脑炎，及时准确地诊断和治疗并发症是重症患者救治成功的重要环节。新冠病毒会诱发神经系统疾病。一些新冠肺炎患者表现出神经症状，如头痛、恶心和呕吐等；而ICU重症死亡者中，13.5%有脑血管基础疾病，均在28天内死亡。越来越多的证据表明，新冠病毒并不总是局限于呼吸道，它们还可能侵入中枢神经系统，诱发神经系统疾病。新冠病毒引起的急性病毒性脑炎较为常见。机体在被病毒侵袭后，脑实质发生弥漫性或局灶性受损的神经系统感染性疾病，是一种可危及生命的感染性急症。患者通常以发热、恶心和呕吐为首发症状，随后出现神经功能受损的症状，包括轻微的意识改变、运动障碍、视野缺损、癫痫等。急性病毒性脑炎的诊断需要快速的神经评估。首选脑部CT或核磁共振成像（MRI），先排除脑血管疾病，并判断是否存在脑炎相关性损伤。最后，在防护条件下行腰椎穿刺及脑脊液的常规、生化及病毒核酸检查，从而确诊病毒性脑炎。新冠病毒合并急性病毒性脑炎确诊后，以对症支持治疗为主，适时可给予糖皮质激素及降颅压药物等。
病例来源：爱爱医
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