摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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青少年患甲型H1N1流行性感冒案例分享

余国伟内科-感染内科 主治医师

更新时间:2023-07-26 14:18

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病例摘要

【基本信息】男,13岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.甲型H1N1流行性感冒 2.心律失常

【治疗方案】予注射用头孢孟多酯钠2g每日2次、热毒宁注射液20ml每日1次进行抗感染、消炎治疗,同时予以口服磷酸奥司他韦颗粒75mg每日2次抗病毒治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】甲型H1N1流行性感冒

【病案介绍】

主诉

发热、畏寒、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、乏力3天。

现病史

缘患者于3天前无明显诱因出现发热,T37-40℃,畏寒,头痛,头晕,咳嗽,咳痰,乏力;无伴胸痛,腹痛,呕吐,腹泻等不适,当地诊所治疗无好转,在佗城卫生院住院治疗无缓解,遂急诊入院,收治入我科,起病来,精神、胃纳及睡眠欠佳,大便秘结,小便黄。

既往史

既往体健,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史,无高血压病、糖尿病、冠心病等病史,无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:38.8℃,P:110次/分,R:20次/分,BP:110/64mmHg
一般情况:青年男性,发育正常,营养中等,口唇无紫绀,无贫血貌,神志清,精神一般,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音清粗,双肺未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率110次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况:T:38.8℃,咽充血,双肺呼吸音粗。

辅助检查

暂缺

【诊治过程】

初步诊断

感染性发热

诊断依据

1.男,13岁,发热、畏寒、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、乏力3天。

2.专科检查:T:38.8℃,咽充血,双肺呼吸音粗。

鉴别诊断

1.甲流:流感接触史、禽类接触史,发热、头痛、周身酸痛、咳嗽,甲流试验、全胸片检查有助鉴别诊断。

2.肺炎:发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难;体温升高、唇疱疹、呼吸促、患侧肺部叩诊实音、语颤增强、细湿性啰音、支气管呼吸音;血常规、痰培养、血培养、全胸片、CT等检查有助鉴别诊断。

诊治经过

入院第二天,患者仍诉头晕、乏力、咳嗽、咳痰,偶有发热、胸痛。 辅助检查:白细胞10.02×10^9/l↑。血小板数 366×10^9/l↑。红细胞 4.98×10^12/l。血红蛋白134 g/l。 甲型流感病毒抗原阳性(+) 。乙型流感病毒抗原阴性(-) 。 降钙素原检测0.16 ng/ml↑。血清肌钙蛋白I定量 < 0.01 ng/ml。血清丙氨酸氨基转移酶测定17.74U/L。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定19.71U/L。血清碱性磷酸酶测定296.93U/L↑。血清胆碱脂酶测定13834.50 ↑。 肺炎支原体(MP-IgM)阴性(-) 。肺炎衣原体(CPN-IgG)阴性(-) 。 DR检查影像提示:心肺膈未见异常。 彩色B超检查影像提示:肝、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。 心电图检查示心律不齐。 诊断为甲型H1N1流行性感冒、心律失常。治疗上予注射用头孢孟多酯钠2g每日2次、热毒宁注射液20ml每日1次进行抗感染、消炎治疗,同时予以口服磷酸奥司他韦颗粒75mg每日2次抗病毒治疗。经过住院治疗6天,患者无发热、乏力,咳嗽咳痰好转出院。

诊断结果

1.甲型H1N1流行性感冒。 2.心律失常。

【分析总结】


甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒感染人体所导致的急性呼吸道传染病,主要通过呼吸道,飞沫进行传播,也可通过直接接触患者的口、鼻分泌物或间接接触被分泌物污染的毛巾、衣物等生活用品进行传播,本病的主要临床表现为发热、咽喉痛、流鼻涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛、乏力等,部分患者还会出现胃肠道症状。甲型H1N1流感病毒,对神经氨酸酶抑制剂、奥司他韦及扎那米韦敏感,在发病后48小时内应用,能够明显的缓解症状,缩短病程,减少并发症的发生几率。

病例来源:爱爱医

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